中医是如何利用阴阳学说看病的（下）
2019/11/13 6:58:00 中医思维十
学中医 慧生活
《中医基础理论》第5讲
大熊
大熊，理工男，从事医疗大数据工作。有幸十几年前结识并师从中医老苗学习中医，自己和家人都成为中医的受益者。
上一节课我们学习了中医是如何利用阴阳学说看病的上半部分，知道了人体的脏腑是如何区分阴阳的，重点是了解了人体疾病的过程，都可以用阴阳的偏胜偏衰、阴阳互损、阴阳转化来概括说明。
这次课是我们专题学习阴阳的最后一次课，通过学习需要掌握我们常说的“八纲辨证”的“八纲”是如何分阴阳的；以及根据人体阴阳的偏胜偏衰、阴阳互损、的情况，中医如何确定治疗原则；最后学习的是用阴阳学说来区分中药的药性、五味和升降沉浮，依据八纲辨证确定的治疗原则作为用药的依据。
“
八纲分阴阳
”
中医经过几千年的发展，在辨证方面，从理论到实践，都积累了丰富的知识。针对不同的疾病类型，在不同的历史时期，中医形成了几套辨证论治的体系：针对外感发热性疾病为主的六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证；针对内科疾病为主的脏腑辨证；用以指导针灸临床的经络辨证；以及最为基础的纲领性辨证方法——八纲辨证。今天我们先来讲讲八纲辨证。
在诊断疾病的过程中，首先要辩清疾病的阴、阳、表、里、寒、热、虚、实，即所谓“八纲辨证”。而八纲之中，阴阳为总纲，故当以阴阳统率表里、寒热、虚实。里、虚、寒属阴证，表、热、实属阳证。
虚实，我们在下面脏腑辨证中还要展开来讲。所以我们此节所讲的八纲，以表里、寒热辨证为主。
(一)辨表里
中医所讲的辨表里，是对病变部位、病变层次的辨识。前面我们学习过阴阳，表里就是阴阳。皮毛筋肉相比，皮毛就是表，筋肉就是里；筋肉六腑相比，筋肉就是表，六腑就是里；六腑五脏相比，六腑就是表，五脏就是里。实际上，中医对表里证的辨识，更加重视的、更有临床价值的是在诊治外感病时，对病位表里的判断。
今天我们生活在盛世，享受着太平年月的安详，所患的疾病，主要是以各种内科病证为主，病位大多在里，对病位表里的判断，似乎并不是那么的重要。但是就在几十年前，我们的父辈祖辈，他们所经历的生活，远比今天要艰苦得多。古人生活的环境中，战乱、饥荒时有发生，他们所患的疾病中，外感热病的比例就相当的高。疾病表里的辨识，就显得格外重要。
辨表里之所以重要，是因为表里证的病因病机、治则治法都是截然不同的；表里判断不清，导致误治的后果也会十分严重。在表之病，多由外邪入侵所致；在里之疾，常与气血不和有关。外邪入侵，正邪交争，矛盾性质属于敌我矛盾；气血不和，邪从内伤，矛盾性质属于人民内部矛盾。面对外敌，需要调动国防力量奋力相抗，速战速决；面对内部的不和谐声音，则需要协调安抚为主，不得已也只是调动公安，维持秩序，以求长治久安。所以治表邪，以发汗驱邪为首务，多求速效，所谓“治外感如将”。治里证，以调和气血为重点，常须缓图，所谓“治内伤如相”。表证不解而攻里，正气本在表奋力抗邪，体内却遭毒药而混乱不堪，邪气必然乘机而入，病情也会随之加重。譬如大将御敌于外，国内政权哗变，大将家属尽遭不幸，军心动摇，战事必败。里证不和而攻表，体内气血不和，不治里而反攻表，徒耗正气，里证更甚。譬如将相不和，调将外出，相得机尽数报复，将相关系更加恶劣，国家则难保。
那么在表在里，究竟如何判断呢？
给大家提供两条判别的依据，一是恶寒，二是脉浮。恶寒就是怕冷，不过这种怕冷即便多盖上很厚的衣被也不管用，仍然寒战不止。但凡见到恶寒的症状，一定说明有邪在表。所谓"有一分恶寒，便有一分表证”。脉浮就是脉象非常表浅，手刚刚接触到寸口皮肤，就可以感觉到很强的脉动，用力按下去之后，脉的力度反而减小。也是正气奋起抗邪之象。
(二)辨寒热
这一条看上去似乎非常简单。寒热嘛，智力正常的人，都可以很好地辨别，还需要特殊地来讲吗？
下面我们来看两则医案，让大家感受下实践中要辨别寒热，是否如想像中一样的简单。
▌病案1
患者，男，58岁。患“胃病”近30年，在某医院行胃肠钡剂造影，诊为“十二指肠球部溃疡”。患者于前日晚餐饮少量白酒后，当晚11时许胃脘部突然阵发性绞痛.向右胁放散.伴嗳气泛酸.口苦口干，喜手按压，面青肢冷，身微出汗，饮热开水疼痛可缓解。舌质红润，苔淡黄、厚腻，脉象弦紧而数。
这是广西中医学院方显明老师的一则医案。这例患者出现的胃痛，究竟是寒，是热，还是寒热错杂？
让我们来分析一下。
患者口苦口干，舌红苔淡黄厚腻，脉数，似乎都是热证的表现。当该患者到某医院门诊就医时，应诊医生也是根据上述“热象”,结合胃脘痛，向右胁放散的症状特点，诊断为“肝火犯胃型胃痛”，予龙胆泻肝汤治疗。
但是服药1剂后，胃痛加重，伴脘腹作胀，嗳气频作，纳呆，恶心，泛吐清涎，大便不畅。问题出在哪儿呢？仔细观察我们可以发现，患者除了上述热象外，有一个症状格外的引人注意，就是“饮热开水疼痛可缓解”。
试想一个大热的人，怎么会喜欢热饮，而且饮热水后疼痛缓解呢？再结合一些其他的表现如舌虽红但润泽不干，胃脘部疼痛为绞痛，面青肢冷等等，可以判断患者当前出现的疼痛，其性以寒为主。再有经服寒凉药龙胆泻肝后，疼痛加重的反应，可以进一步确诊疼痛是因寒而起。再结合全身症状综合诊断，该患者属寒热错杂夹湿，当前治疗当以散寒为主。
再尝试一个难度更大的。
▌病案2
杨某，女，30岁。初患上腹疼痛，发高热，大便秘结。病已4日。曾用灌肠法通便，反致腹痛、吐泻、手足厥冷、烦躁不安、面青、脉微。经服大剂附子理中汤(重用附子)，服后病情加剧。症见：面青，神烦，肢冷，吐泻，发热，口臭气粗，烦渴引冷，口唇焦燥。舌呈紫色，脉象闭伏。细审之：手背虽冷，但手心灼热。
这是一例中医所谓“真热假寒”案。
小编在此将如此疑难重症介绍给各位初学者，并非希望大家很快掌握救死济危的医术，而是以此示医者识证之难，绝非草率者可为。学习医术，非一般平和之养生法可比，面对疾患，心思必须缜密，目光必须犀利，才不致误人。
该患者表面看来，面青，肢冷，脉沉，都是寒象；又见发热，口臭气粗，烦渴引冷，口唇焦燥，都是热象。似乎寒热并见，其实不然。该患者的问题，是体内阳热之气太盛，阴气弱小，根本无力制约亢盛的阳气，反而被阳气排斥在外，从而出现了体内真热，体表假寒的表现。即所谓真热假寒。
“
用阴阳确定疾病治疗原则
”
疾病的发生、发展的根本原因是阴阳失调。因此，调整阴阳，补不足，泻有余，回复阴阳的相对平衡，就是治疗的基本原则。
1)阴阳偏胜的治疗原则——损其有余(实则泻之)
阴阳偏胜,即阴邪或阳邪的过盛有余,为实证,故治疗原则为“损其有余”又叫“实则泻之”。包括热者寒之和寒者热之两个方面。
①热者寒之:阳胜则热,属实热证,宣用寒凉药以制其阳,治热以寒,即“热者寒之”。表热感冒用双黄连口服液;里热要分脏腑,肺热咳吐黄痰,用鱼腥草片,或急支糖浆;肝热目赤肿痛,用龙胆泻肝丸;心火舌体溃疡、心烦失眠,用朱砂安神丸或莲子心泡水;胃火旺口苦口臭用黄连上清丸或牛黄清胃丸,凡此种种,都是“热者寒之”的应用。
②寒者热之:阴胜则寒,属实寒证,宜用温热药以制其阴,治寒以热,即“寒者热之”。表寒感冒用感冒清热颗粒;寒邪入里要分脏腑,肺寒咳嗽,痰白清稀,用通宣理肺丸治疗;胃寒胃痛,用良附丸治疗;肝寒小肠疝气少腹冷痛,用天台乌药散治疗等。凡此种种,都是“寒者热之的应用。
由于阳胜则热,阳胜则阴病,即阳热盛易于损耗阴液。阴胜则寒,阴胜则阳病,即阴寒盛易于损伤阳气。故在调整阴阳的偏胜时。应注意有无相应的阴或阳偏衰的情况存在。若阴或阳偏胜而其相对的一方并未构成虚损时,即可采用“损其有余”的方法。若其相对一方有所偏衰则当兼顾其不足,配合以扶阳或益阴之法。扶阳可用干姜、肉桂等，益阴可用百合、乌梅、雪梨等。
2)阴阳偏衰的治疗原则—补其不足(虚则补之)
阴阳偏衰,即阴气或阳气的虚损不足,为虚证,故治疗原则为“补其不足”又叫“虚则补之”。包括扶阳益火和滋阴壮水两个方面。
①扶阳益火(益火之源、阴病治阳):若阳虚不能制阴而导致阴盛者属虚寒证,不宜用辛温发散药以散阴寒,须用“益火之源,以消阴翳”的方法,即用扶阳益火之法,以消退阴盛。“益火之源以消阴翳”是唐代王冰对于《素问·至真要大论》的“诸热之而寒者取之阳”的注语。就是用辛热药治寒证,但寒反而更严重,这不是属于外感寒邪的寒证,而是肾阳(真阳)不足的虚寒,所以应该温补肾阳药来补火之本,从而来消退阴寒偏盛，又叫“阴病治阳”,这里的“阴病”,不同于“阳胜则阴病”里的“阴病”含义。“阳胜则阴病”的“阴病”指的是阳邪盛导致的阴气不足,而在“阴病治阳”中的“阴病”,强调的是阳虚引起的“虚寒证”,其性质属阴而称为“阴病”,由于是阳气虚引起来的,所以要“治阳”,就是要“补阳”。
②滋阴壮水(壮水之主、阳病治阴):阴阳偏衰,即阴或阳的虚损不足,或为阴虚,或为阳虚。阴虚不能制阳而致阳亢者,属虚热证,一般不能用苦寒药直折其热,须用“壮水之主,以制阳光”的方法,即用滋阴壮水之法,以抑制阳亢火盛。“壮水之主以制阳光”,是唐代王冰对于《素问·至真要大论》“诸寒之而热者取之阴”的注语。意即用苦寒药治疗热证,而热不退,反见增重,这不是有余的实热证,而是肾阴(真阴)不足的虚热,故治疗应滋阴补肾水之本,从而来消退阳热偏盛。又叫“阳病治阴”,这里的“阳病”,不同于“阴胜则阳病”里的“阳病”的含义。“阴胜则阳病”的“阳病”指的是阴邪盛导致的阳气不足,而在“阳病治阴”中的“阳病”,强调的是阴虚引起的“虚热证”，其性质属阳而称为“阳病”,由于是阴气虚引起来的,所以要“治阴”,就是要“补阴”。
“
用阴阳分析药物的性能
”
阴阳用于疾病的治疗，不仅用于确定治疗原则，而且也用来概括药物的性味功能，作为指导临床用药的依据。
采用中药治疗时，我们就是利用药物的某种偏性，来纠正人体内出现的相应的问题。以寒药治热，以热药治寒；以补药治虚，以泻药治实。如果医生对疾病的寒热辨别不清，以寒为热，以热为寒，用药必然会错。后果轻则无效，重则害人，不可不谨小慎微。
药物的性能,一般地说,主要依据其气(性)、味和升降浮沉来决定，而药物的气、味和升降浮沉,又均可用阴阳来归纳说明。
药性:主要指寒、热、温、凉四种药性,又称“四气”。其中寒凉者属阴(凉次于寒),温热者属阳(温次于热)。一般来说,能减轻或消除热证的药物,大多属于寒性或凉性,如栀子、黄芩等。反之,能减轻或消除寒证的药物,一般属于温性或热性,如干姜、附子之类。
五味:即指酸、苦、甘、辛、咸五味。有些药物具有涩味等,所以实际上不止五种,但是习惯上仍然称为五味。其中辛、甘、淡属阳,酸苦、咸属阴。故《素问·至真要大论》说:“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴,咸味涌泄为阴,淡味渗泄为阳。”如辛辣能宣散,行气活血,为阳;甘味,有补益作用,为阳;酸味,有收敛固涩之效,为阴;苦味,有泄火燥湿作用,为阴。咸味软坚散结,人血分、入肾脏,为阴。这里的“涌”是“通”的含义,涌泄理解为通泄,即向下排泄。淡味附属于甘,有健脾淡渗利湿功效,为阳。
升降浮沉:即升是上升,降是下降,浮为发散,沉为收敛和泻利便等。大凡具有升阳发表、祛风、散寒、涌吐、开窍等功效的药物上行向外,其性多升浮,升浮者为阳;而具有泻下、清热、利尿、重安神、潜阳息风、消导积滞、降逆、收敛等功效的药物,多下行向内其性皆沉降,沉降者为阴。
总之,治疗疾病,就是根据病证的阴阳偏胜偏衰情况,确定治疗原则则。再结合药物性味的阴阳属性,选择相应的药物,以纠正由疾病引走的阴阳失调状态,从而达到治愈疾病的目的。
到此为止，我们《中医基础理论》课中关于阴阳的部分就全部学习完了。
关于阴阳学说,重点是要理解阴阳的概念，通过阴阳图的产生理解阴阳学说的基本内容(阴阳的交感互藏、对立制约、互根互用、消长平衡、相互转化、阴阳自和)。同时还要从阴阳学说认识疾病的病理和治疗原则，即阳胜则热,阳则阴病。阴胜则寒,阴胜则阳病;阳虚则寒,阴虚则热;阴阳互损;阴阳转化。阴阳学说在指导疾病的治疗方面,要掌握阴阳偏盛的治疗原是实则泻之(损其有余),包括热者寒之,寒者热之;对于阴阳偏虚的治则,要掌握虚热证,治法为壮水之主,以制阳光,或叫阴病治阳;寒证,治法为益火之源,以消阴翳,或叫阴病治阳。
作业题：
1、解释“益火之源以消阴翳”与“阴病治阳”与“扶阳益火”这三个词的含义。
2、解释“壮水之主以制阳光”与“阳病治阴”与“滋阴壮水”这三个词的含义。
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