你和患者的差距不止一张纸 l 诸任之
2018/11/19 19:25:00 诸任之谈医学人文

    

     之前我在做外科医生时，经常性会遇到一些特别能“搞事”的患者或家属。譬如急性阑尾炎手术前和家属谈话，告知了所有可能的风险，需要签字时，家属不签，还找其他人问询。当家属不愿手术，继续需要他们签字时，他们仍然不能理解相关的风险。甚至就算家属签字了，一旦风险发生，患者和家属就开始“闹事”，似乎签字并没有什么卵用。

     签字到底有没有对临床工作带来作用，还是像部分患者家属所说的推卸责任？这个得从知情同意权这事说起。“知情同意”是中国大陆学者对英语“Informed Consent”一词的汉语翻译，中国台湾学者一般将其翻译为“充分说明与同意”。看得出来，知情同意这词是泊来品，包括了知情权和同意权。

     知情权包括患者家属是否真正知道病情、诊断、治疗方案、费用和所带来的结果。同意权很容易理解，是患者是否能够对自己的疾病转归做主(当然法定传染病等除外)。就算都做到了，现在的医疗纠纷中，大部分还是由于知情同意的问题产生不一致的看法。

     现实中，就是患者家属签字的文书越来越多，同样医务人员的胆子却越来越小。最新的《医疗纠纷预防和处理条例》于2018年6月20日国务院第13次常务会议通过，自2018年10月1日起施行。

     其中第十三条是这样描述的：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

     简单地说，就是签字。那么签字这事从何时开始的？我国医疗知情同意的原则引进较晚。1982年卫生部颁布的《医院工作制度》规定：实行手术前必须有患者家属或单位签字同意，这是知情同意原则第一次在我国法律法规中出现。

     1994年9月1日起施行的《中华人民共和国医疗机构管理条例》。该条例第23条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

     同样在当时颁布的《医疗机构管理条例实施细则》，其中第62条：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。

     之后1999年5月1日起施行的《中华人民共和国执业医师法》第26条规定：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。

    

     2010年3月1日起施行的《病历书写基本规范》，其中第10条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

     2010年7月1日施行的《中华人民共和国侵权责任法》第55条这么说：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

     甚至于有法律人士提出民法总则第一百三十条规定，民事主体按照自己的意愿依法行使民事权利，不受干涉。

     因此，在大部分医疗诉讼中，医方容易失利的原因就是无法证明自身的告知过程和内容，就算有签字，患者也可以不懂为理由搪塞。那么关键点还是谁说了算的问题，对于医方而言，当然希望自己的决定对患者有利。不过医方毕竟不是患者，那么决定权的转移将是一个明智之举，医方提供不同的解决方案，由患者或家属来决定自己的未来。

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