签个字就免责？！
2019/5/26 10:32:51 诸任之谈医学人文

     2010年厦门有个医疗损害赔偿纠纷案，诊断为低龄产妇，双胎，先兆流产，前置胎盘等。虽然法院认为诊疗没有违反规范，而且手术知情同意书也注明“放弃抢救胎儿”，有患者家属签字，但在判决中仍然考虑到患者遭受损害，医院与患者沟通不够，医院在履行告知义务中存在瑕疵，根据公平性原则，医院赔偿患者15000元。

     由此，有些医生认为以后只要有患者告，就容易获得赔偿。这样的说法已经不是笑话，从健康报调研的数据看，2018年医疗损害责任案件中医方因未尽告知义务而败诉的案件数量高达952件，占比42%，与2017年相比增长了近20%，成为致医方败诉的第一大因素。在律师和医生的沟通中，对告知到什么程度的讨论日益激烈。

    

     最近，北京一中院发布《医疗损害责任纠纷审判白皮书》及典型案例中，关于怎样才算患者知情同意，包括三个部分：

     患者从医生处获知有关疾病病情

     可选择的治疗方案

     每一治疗方案的利弊后果

     虽然看似简单，而可能还存在风险，或许大家应该学习一下知情同意的来龙去脉。

     知情同意是指医务人员为患者提供其作出医疗决定所必须的足够信息，以便使具有表意能力的患者在充分理解的基础上，得以据此自愿地就某种医疗方案、医疗行为和医疗措施作出同意与否的决定。大家要注意其中包含知情和同意两个密切关联的部分，即医生告知，患者同意两个步骤。

     1982年卫生部颁布的《医院工作制度》规定：实行手术前必须有患者家属或单位签字同意。这是知情同意原则第一次在我国法律法规中出现。

     1994年颁布的《中华人民共和国医疗机构管理条例》，其中第33条：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

     适用范围除手术外，增加了特殊检查或者特殊治疗，除患者和家属外，把单位改为关系人，并增加医疗机构负责人或者被授权负责人员批准。

    

     1999年颁布的《中华人民共和国执业医师法》，其中第26条：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。

     这里又增加了关于告知导致的影响：注意避免对患者产生不利后果。同时增加适用范围：实验性临床医疗。

     2010年颁布的《病历书写基本规范》，其中第10条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

     这里规范了签字主体，患者本人、法定代理人、授权的人员、医疗机构负责人或者授权的负责人。同时增加了实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况。

     同年，《中华人民共和国侵权责任法》颁布，其中第55条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

     这里增加了告知内容：病情和医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况。

    

     2018年颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》，其中第十三条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

     这里又增加了告知的部分定语：存在一定危险性、可能产生不良后果的。同时对不宜告诉患者的也增加了部分定语：处于昏迷等无法自主作出决定的状态。

     因此，对于知情同意，总结为以下内容：

     诊疗活动中应当告知病情、医疗措施

     手术、临床试验，特殊检查、特殊治疗(存在一定风险、可能产生不良后果的)，都需要告知

     预期风险是什么、有无替代方案，各自的优劣势，需要告知

     病史书写完整和规范、知情同意文件内容注意完善

     患者签字同意

     患者无法签字、不适合告诉患者的，家属、法定代理人签字

     家属、法定代理人无法签字的，医疗机构负责人、授权的法定代理人签字

     在诊疗过程中，预计发生与之前的知情同意内容不符的，继续告知，取得同意方能进行

     建议医疗机构聘请专业律师进行临床指导和案例分析

     就算以上内容都做到了，可能还会有患者或家属申诉、诉讼等，因此医疗机构做好随时应对的措施，并定期给临床医务人员进行培训，完善的制度和规范，可以避免医疗机构、医生受到损失或损害。最后一句，沟通很重要。

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