DRG的指挥棒在谁手里
2023/3/11 11:00:00 诸任之谈医学人文
这个还用问，当然是国家医保局!
我说未必!
2022年9月为落实《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》《公立医院高质量发展评价指标(试行)》，国家卫健委制定和下发了《公立医院高质量发展评价指标(试行)操作手册(2022版)》。
在18个指标中，和DRG支付相关的指标有：
7、时间消耗指数
16、费用消耗指数
6、医疗质量指数
低风险组病例死亡率相对权重值
CMI值
从近日国家医保局发布的《2022年医疗保障事业发展统计快报》中，关于DRG/DIP支付的内容为：2022年，206个统筹地区实现DRG/DIP支付方式改革实际付费。实际付费地区中，按DRG/DIP付费的定点医疗机构达到52%，病种覆盖范围达到78%，按DRG/DIP付费的医保基金支出占统筹地区内医保基金住院支出比例达到77%。
未显示其他执行情况。即展示了覆盖面，未展示覆盖质量。
国家医保局还未正式发布关于DRG/DIP支付考核指标。
因此，作为医院管理者、医务人员等，会更关注谁的考核要求？
武汉大学医院管理研究所和武汉大学中南医院的一份研究显示，通过中国知网、万方数据库、Pubmed、EMBASE和Web of science数据库对国内外DRG实施效果评价相关文献进行检索，对评价指标进行系统综述。结果显示：共纳入中文文献37篇，英文文献6篇。在考核DRG的指标中，使用频数较高的几项指标为住院次均费用及其子项目、平均住院日、时间消耗指数、费用消耗指数、CMI值和出院患者数。
39篇文献中有34篇文献发现医院或科室的住院费用水平比改革前持平或降低，说明DRG有效控制了医疗费用的增长，在费用组成部分中，可以明显看到药费，检查费得到有力控制，但有接近三分之一的研究结果表明DRG改革后耗材费的增长。
作为体现医护人员医疗技术价值的治疗费，手术费等指标的增长占比较少。
死亡率和再住院率均无升高，反映出DRG改革后并没有出现医疗质量的降低。
平均住院日指标几乎全部下降。
从上述研究内容看，医院管理者除关心费用以外，对医疗质量、运行效率、服务价值等考虑也较多。我们看看两个地区出台的考核内容。
呼和浩特市医保局2023年3月2日发布基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)考核评价管理办法。
考核指标有：共8大项，18小项
一、组织管理和制度建设(5分)
二、医保结算清单质量指标(20分)
及时性(5分)、 完整性(5分)、 合理性(5分)、 规范性(5分)
三、医疗服务能力指标(20分)
CMI纵向比较(10分)、 CMI横向比较 (10分)
四、医疗行为及医疗质量指标(25分)
二次入院率(5分)、 低标准入院率(10分)、超长住院率(5分)、低风险组病例死亡率(5分)
五、资源效率指标(10分)
六、费用控制指标(10分)
入院前三天门诊发生费用(5分)、 医保住院支付率(5分)
七、保护需方合理要求(10分)
自费费用占比(5分)、门诊住院费用比例(5分)
八、附加项(10分)
高套分值、重点学(专)科建设
湖南省医保局2022年11月发布疾病诊断相关分组(DRG)付费年度考核评分标准。
考核指标有：共4大项，27小项
一、组织管理和制度建设(30 分)
(一)DRG改革相关工作开展情况 10分
(二)医疗行为管理 5分
(三)病案质量管理 5分
(四)制度建设 10分
二、质量控制(35 分)
(一)出院患者信息上传及时性及完整性 9分
(二)病例数据校验通过率 5分
(三)诊断操作信息填写准确度 5分
(四)降低服务质量 5分
(五)三个目录管理 5分
(六)分解住院 5分
(七)住院费用转嫁 5分
三、医疗综合指标考核(46 分)
(一)DRG住院人次数变化率 4分
(二)住院总费用增长率 3分
(三)分解住院 5分
(四)根据病组价格挑选患者 8分
(五)编码升级 4分
(六)患者满意度 4分
(七)虚假医疗行为 10分
(八)自费项目比 4分
(九)低标准入院 4分
四、DRG指标(35 分)
(一)覆盖病组数 5分
(二)入组率 5分
(三)医院 CMI 值 5分
(四)时间消耗指数 3分
(五)费用消耗指数 2分
(六)实际补偿比 5分
(七)低风险组死亡率 5分
当然，如果再看其他地区，也有类似的指标发布。对比之前卫健委发布的高质量发展部分指标，以及医院管理者关注的DRG指标，医保局比较侧重在DRG/DIP具体支付执行层面，即病案质量、患者入院出院标准、费用控制等方面。这些方面往往是临床医生关注比较少的。因此在DRG/DIP执行方面，医保、医院和医生之间还需要磨合很长一段时间。
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