刘完素的火热论，90%的中医都用不好
2016/6/15 神黄中医
导读：刘完素是河间派的开山祖师，他的火热论主要是什么内容？这里从两方面谈。一是火热为病的广泛性，刘完素认为许多病都脱离不了火热，是广泛地存在的。二是他认为六气皆能化火，这更是火热论的中心思想。正因为六气都能化火，所以发病才有广泛性。虽然是从这两方面来总结刘完素的火热论，并不等于这两个问题是割裂的，这是有密切联系的两个问题。
一、火热为病的范畴
《素问·至真要大论》中讲病机十九条，属火热的就有9条，包括17个病症。刘完素在《素问玄机原病式》中把“火热”大大地扩展了，有50多个病症。? 识别上方二维码，开始阅读《素问》
刘完素还把五运六气的理论引用到对火热的研究中(刘完素所言的五运六气，和刘温舒著的《素问入式运气论奥》不二样)，他把诸风掉眩，皆属于肝，归为木；诸痛痒疮，皆属于心，一归为火；诸湿肿满，皆属于脾，归为土；诸气脸郁，皆属于肺，归为金；诸寒收引，皆属于肾，归为水。把属于肝、属于心、属于脾、属是用五运六气来为病机分类，并没有像运气学说那样通过甲子来计算，只是分类而已。
从刘完素的代表著作中可以看出，他认为火热存在于广泛的病症中。这一认识是受到《黄帝内经》的启发，当然更重要的还是他从临床实践中体验出来的。他在临床上遇到不少由火热造成的病症，大量的临床实践，逐渐对火热有了理性的认识。
《素问·至真要大论》的病机十九条中，气喘、气郁仅属于肺，肿满、呕吐，属于脾。刘完素则认为这些都是由“火”引起的，他说：“热则息数气粗而为喘，热火为阳，主乎急数也。胃月晶热甚则为呕，火气炎上之象也。”这是刘完素在《素问》病机理论的基础上，把气喘、呕吐的病机进一步地具体化了。他认为喘是肺之火热，火热为阳邪，阳则向上急数，所以呼吸增快；呕吐是胃气上炎，火气上冲的结果。讲义中举了两个例子，这些体会都是从实践当中得出来的。
不过话要说回来，不是所有喘、吐都属于火热。肺有火热，可以造成喘，但不能说凡是喘都由火热而来；胃上有火热，可以造成呕吐，但不能说凡是呕吐都由火热而生。比如说《金匮要略》大黄甘草汤证，那是胃上的火热，大黄甘草汤主治食人即吐症，凡是食人即吐的，热证居多，所以要泻胃的火热。但是临床上还有朝食暮吐、暮食朝吐的，这种呕吐十有八九不是热的问题，饮食人到胃十多个小时，吐出来还是好好的，这是脾肾阳虚的呕吐。即使是食人即吐，也不是百分之百的因于火热，如现在诊断为神经性的呕吐，其表现是喝点水也吐，多见于身体虚弱的患者，这也不是热的问题。? 识别上方二维码，开始阅读《金匮要略》
所以刘完素这种说法，只能是限于从火热的范畴来分析疾病，这一点很重要，如果将其扩大到其他病因的范畴来讨论，完素的火热学说就没有什么价值了，也没有讨论的意义了。要理解他所说的火热病的广泛性，是限于火热为因的病症范畴来发挥的，这点要明确。当然对疾病的研究来说，也可以从其他任何角度来总结一些病症的规律，以及治疗的经验，这样就有现实意义了。
二、六气皆能化火说
六气皆能化火，这是河间学说的中心思想。首先是风气化火，风气化火是由于阳邪的亢盛，热盛生风嘛，亢盛则流动性大了，就成风的现象，所以风化的火，主要是由于阳邪的亢盛，也从外感、内伤两方面来分析。
从外感来讲，如吴塘的桑菊饮(杏仁、连翘、薄荷、桑叶、菊花、桔梗、甘草、苇根)，这是治太阴(肺)的风温、风热，临床表现为有轻微的发热、咳嗽、口渴等，这是风生的热，风化的火，因此以祛风、平肝为主，风息、肝平，体温就下来了，口干、咳嗽就没有了，这是外感的风热。
从内伤来讲，如钱乙的泻青丸(当归、川芍、龙胆草、桅子、大黄、羌活、柴胡)，主治肝胆的实热，临床表现为阵发惊惕，不能控制自己，脾气大，甚至两眼红肿(严重的结膜炎患者可以出现这些表现)，在儿童甚至还会抽搐，眼睛上视，这是风生的火，是肝风动了，煽动火热，所以要用泻青丸。泻青，即泻肝，用龙胆草泻肝。惊惕、抽搐、眼睛上视等，都是风的表现，这个方子是用柴胡、羌活散其外，当归、川芎疏其里。我在用这个方的时候，当归、川芎是不用的，用牡丹皮、丹参，因为泻青丸是泻肝的火热，息肝的风动，尽管当归、川芎是入肝的药，人血分的药，但我认为这二味药性辛温，毕竟是肝有火热，辛热药、辛窜药，不利于止抽搐，当归还可以考虑，川芎在这里确实不好用，所以我用丹参、牡丹皮，这二味药也是人血分，这个时候应该是清血凉血，不好用辛温、辛窜的药再助风火。这个方子关键的一味药是“龙胆草”，钱乙之所以敢用当归、川芎，就在于龙胆草的大苦、大寒，有泻火、降火之功，龙胆草被称为有直折火邪之用(但是阴不足的人也不能重用，大苦大寒的药有燥性，有伤津的一面)。其他桅子、大黄引火从大便、小便而泻出，所以涤风泻火。
所以刘完素说风能化火，不是抽象空洞的理论，是有实际意义的。不管从内伤来讲，还是从外感来讲，都是临床上经常可以见到的。临床上有一句很形象话：风乘火势，火借风威。风越大，火越燃，对这种火就要先息风，风不息，火就不能灭。息风，对内伤来说，首先要柔肝，如果不去养血柔肝，这个风没法息。还有一句话叫“树欲静而风不息”，树要想静，首先风要停，柔肝是息风的重要途径。柔肝常用的药有：芍药、丹参、牡丹皮、当归、地黄等。对外风来说，常用的药桑叶、菊花等，特别是霜桑叶。风与火的关系，不管是从外感、内伤来讲确实是很密切的，刘完素对此的体会是比较深刻的。
湿气化火的基本原理是由水气郁滞而成，在病机里属于郁滞证。水湿之气要以通畅为主，水湿之气能够流通无阻，这是生理之常。如果水湿之气不流通了，郁滞而不得发散，营气、卫气都要受到湿气的阻滞，营卫阻滞而化生火热。解决这种火热的问题，就要解郁导滞。
湿化的火，主要解决湿郁、湿滞的问题。试举一例，朱震亨有个方子名“二妙散”，只有苍术、黄柏二味药，治下肢红肿热痛，凡是有热象的都可以用，包括现在医学诊断的下肢风湿热证。苍术味苦而气辛，其特点是能散湿、燥湿，针对水湿郁滞的病机，是主药，是君药。黄柏的功用是熄火，黄柏与苍术相比不是第一位的。这种湿热证临床上也是不少见的，有湿有热，这种病治湿是主要的，主要矛盾在湿的方面，不在火的方面。大家可以看看薛雪的著作，他是专治湿热的大家。
燥邪可以化火，燥邪最易伤津、伤气，气枯津涸，火热就产生了。气津不足，不能润养皮肤，皮肤粗糙，治疗燥热的方法，总不外乎一个“润”字。
《温病条辨》有个桑杏汤，由桑叶、杏仁、沙参、贝一母、香豉、桅子皮、梨皮组成，治秋天外感的燥气、燥热。秋燥易伤太阴气分，所以桑杏汤的主要特点就是润燥，可以说除桅子是泻火、清热的之外，没有一味药不带润的。燥热该如何用呀，燥热用钱乙的泻青丸不行，用朱震亨的二妙散更不行，只能考虑用桑杏汤这种方法。《温病条辨》中有好几个治燥热的方子都不错，如沙参麦冬汤也是治燥热的，还有喻昌的清燥救肺汤也是润燥的，方歌云：“清燥救肺参草把，石膏胶杏麦芝麻，经霜收下干桑叶，解郁滋干效可夸。”由燥化的火总是伤津伤气，人体营卫之气失去津液的润养，燥火就产生了，治疗方法是滋润津液，要在润的基础上去泻火热。? 识别上方二维码，开始阅读《温病条辨》
寒可以化火，寒与火好像是绝对对立的，从临床来看多见于闭证，可见于表证也可见于里证。
寒邪的特点是收引、收敛，如果寒邪收敛在表，就会因表闭而发热、无汗，这是寒化的火，那就是麻黄汤证，要散寒解表，用杏仁、桂枝、麻黄、问题。尽管有发热，但是由于寒闭，所以就要用辛温散寒的办法，炙甘草解决问题。
这就是寒邪闭于表化的火。寒邪闭于里也可以化火，《伤寒论》259条云：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下，当于寒湿中求之。”这里看到的黄疽，是寒湿化热的表现，当于寒湿中求之，要温化寒湿，同时寒湿已化火也要清热，要用茵陈、五荃类，用五菩去散寒湿，用茵陈去清热。需注意的是，这不是湿热证，不是阳明热证，不可下，当于寒湿中求之。
刘完素六气化火说，在临床上有深刻的意义，强调不要只看到“化热”这一表面的现象，而不去深究化热的病因，这里有辩证法思想。表面都有热象，但要查出火热的不同成因，是风化火？是寒化火？是湿化火？还是燥化火？
要透过现象看本质，中医强调辨证，就是辨这本质的东西，这样才能正确立法。有人责备刘完素一不辨证，实际这正是很精细的辨证，所以说六气化火是火热论的核心内容。
刘完素的火热论给我们以启示，中医临床强调辨证，就是要通过临床的表现来分析内在的病机，这个病变的本质所在，这就是我们说的“证”，通过复杂的症状体征(候)分辨出来其属于某性质的“证”，这就是中医的辨证。
三、火热病的治法
刘完素的火热治法，可以说是完全根据《素问·热病》来的，这一点与张仲景发挥《黄帝内经》的热论有别。刘完素在临床上完全用了《素问二热病》的思想，他主要分辨热证是在表，还是在里，从表里两方面来讨论治法。
火热在表，刘完素主张用辛、凉、甘、寒的药来解表，明确提出不能用桂枝、麻黄类，热证当然不适合用桂枝汤、麻黄汤等辛温剂，这和仲景用桂枝、麻黄针对风寒证是不同性质的病症。刘完素强调：“阳热郁遏于表，虽亦见恶寒战栗诸症，实为阳热郁极而产生的假象，不能辛热解表以助其热，而应以石膏、滑石、甘草、葱、豉等以开发其郁结，必须从脉证上细心分辨。”患者发冷、寒战，是发热的前奏，这样的恶寒是不能用桂枝、麻黄的，只能用石膏、滑石、甘草、葱、豉等以开发其郁结。(刘完素提到的甘草、滑石是甘寒药，滑石六钱，甘草一钱，称为“六一散”，这是从分量上来命名，这个方子又叫“天水散”，这个水是天一化生之水，六一散就是天一生水，地六承之，这是从处方的立意来命名的。)刘完素认为单纯的表热证要用葱豉汤、天水散等来治疗，葱豉汤辛凉，天水散甘寒，而禁用辛温。
热邪不在表而入于里，里热郁结即成里热证。刘完素清里热的方子主要有两个：一个是三一承气汤，另一个是黄连解毒汤。三一承气一汤是把大承气、小承气、调味承气等三介承气汤合成为一个方子，实际就是大承气汤加炙甘草，如果表热没有了，而里热郁结，就用三一承气来泻里热，泻郁结。如果里热很深，成为热毒之势，要用黄连解毒汤来清热，就是三黄加桅子，即黄连、黄答、黄柏、黄桅子，也可以说是四黄。如果里热已清，余热不退，也可以用小剂量的黄连解毒汤来清余热。
如果既有表热又有里热，表里俱热证，刘完素用表里双解法，常用的处方有防风通圣散(防风通圣大黄硝，荆芥麻黄桅芍翘，甘桔芍归膏滑石，薄荷答术力偏饶)、双解散、天水一凉隔半散(一剂天水散半剂凉隔散)、天水凉隔各半汤(天水散凉隔散各一半)。双解散、防风通圣散都是刘完素很著名的方子。北京中医医院皮肤科的赵炳南大夫，常用防风通圣散，解决不少表里热的问题，皮肤表面大小不同的疮疥，很多都是内热造成的，所以赵老习惯用防风通圣散，他得到了河间学术的这个精神。
河间学术从临床来看并不复杂，热邪在表就用葱豉汤、天水散等，热邪在里就用三一承气汤、黄连解毒汤等，表里俱热用防风通圣散、双解散、天水散、凉隔散等，主要就是用这么几个方子进行表里分治，关键是要学习刘完素六气化火的学术思想，这对临床是大有帮助的。
四、刘完素的主要著作
刘完素的门人就不谈了，他们的师承关系讲义上都有，这里简单介绍一下刘完素的几部著作。《素问玄机原病式》这是刘完素火热论最主要的著作，六气化火说都在这里面的；《宣明论方》记载了刘完素治杂病的经验，是引用《素问》中50多种杂病来归纳的；《素问病机气宜保命集》记载的也是刘完素治杂病的经验，其中三分之一内容是治火热病的；《伤寒标本心法类萃》、《三消论》、《伤寒直格》这三部书基本都是以火热论为主题的，尤其是《三消论》值得看一看，这本书介绍了消渴病的治疗，上焦热、中焦热、下焦热等的治法。《伤寒直格》是讲表里热证的分治，马宗素的《伤寒医鉴》、馏洪的《伤寒心要》这两部书与《伤寒直格》出入不大，基本上就是《伤寒直格》的内容。
总之，刘完素的书主要就是看这三部：《素问玄机原病式》、《宣明论方》、《三消论》，基本就抓住刘完素火热论的主要学术思想了。
来源：周仲英临床经验辑要，版权归原作者所有。
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