搞定溃疡性结肠炎，国医大师李振华有妙招
2016/8/12 神黄中医
导读：溃疡性结肠炎属中医学“肠澼”、“肠风”、“脏毒”等范围，可发生于任何年龄，以20～50岁为多见，李振华教授对溃疡性结肠炎理论上和临床治疗上均有独到的见解和经验。
李振华教授擅长脾胃病、肝病、中医急症及疑难杂病治疗。广东省中医院实施名医工程，我们有幸拜李老为师，通过跟师随诊，深感李老有国医大师风范，中医理论深厚，临床经验丰富独到。对溃疡性结肠炎理论上和临床治疗上均有独到的见解和经验。现总结如下。
一主要学术观点
(一)脾多虚证，胃多实证
李老常讲：脾胃为后天之本，脾旺四季不受邪，善治者惟在调理脾胃。经多年临床对《内经》所说“虚则太阴，实则阳明”体会深刻。湿热蕴结类似脾之实证，亦为本虚标实，虚以致实。脾虚主要是气虚，甚则阳虚，脾无阴虚而胃有阴虚。认为脾失健运和升清，主要责之于脾的功能气(阳)虚弱即脾气虚甚至阳虚。健脾药物无论是淡渗健脾利湿，芳香化浊燥湿，益气温中化湿，以及大辛大温之药温化寒湿，无不都在助脾气或脾阳。
脾胃相表里，关系密切，脾主运化，为胃行其津液，胃主受纳，腐熟水谷，有助脾运化生气血，脾主升清胃主降浊。脾病必涉及胃，胃病必涉及脾，相互影响，治脾兼治胃，治胃亦必兼治脾，脾胃病不可单治一方。
重视湿热互结。湿热缠绵，病理是阴阳寒热矛盾交错，治湿当以温药和之，助脾运以化湿。清热宜苦寒燥湿清热，但寒凉不宜太过而伤脾阳。因脾虚才产生湿。湿郁阻滞气机又可化热，故湿热蕴结病，湿为阴邪，热为阳邪，病理矛盾交错，复杂难治，病难速已。治疗上祛湿当宜温药，清热宜用苦寒，用清热药宜中病即止，过则苦寒损伤脾气脾阳，热减宜及时加人健脾利湿之品，以治其本。同时佐以疏肝理气，气行则湿行，湿去则热无所存。李教授运用这一观点治疗湿热黄疸等多种湿热病证，疗效卓著。
(二)治脾胃兼顾疏肝
无论情志伤肝，木郁克土，或饮食损伤脾胃，土壅木郁，均可致肝脾失调或肝胃不和，脾肝病变相互影响。故治疗脾胃病时需佐以疏肝理气之品，治疗肝脏病时，亦必注意健脾和胃，病机重在肝、在脾、在胃，随证治之。他在“七五”国家重点科技攻关项目“慢性萎缩性胃炎”的研究中，根据脾虚、肝郁、胃滞的病理特点，在治法上结论性地提出“脾宜健、肝宜疏、胃宜和”的学术观点。
(三)脾胃病诊法精华
李老在诊法上有丰富和独到的经验，尤其在望舌诊脉上更有研究。李老应诊经常不经患者主诉常经诊脉即能诊出主要症状，再加上望色、问诊、闻诊四诊合参，综合分析，查明病理，提出治法、方药，便使不少疑难杂症迎刃而解。
在舌诊上，若舌体胖大则为脾虚，再进一步辨析为：①舌苔正常则为能食不能消，其病偏脾气不能运化，甚则水湿排泄失常出现浮肿虚胖，或导致血脂高、脂肪肝，以至糖尿病、心脑血管病等；②舌质淡苔薄白则为脾胃虚寒之证；③舌苔白腻则为脾胃气虚阳虚寒湿阻滞；④舌质淡苔腻则为脾虚湿阻；⑤舌苔黄腻则为湿热蕴结，并据苔黄之轻重，舌质颜色的红绛与淡白以辨其湿或热的偏盛。
在诊脉上，若舌体胖大苔腻诊得脾胃脉弦，系逆脉，则为脾胃病久不愈之证；脉弦细舌质淡舌体肥大，则易出现妇女更年期综合征，等等。
(四)脾胃病用药心法
治胃病加健脾之药，治脾虚证宜加和胃之品，促使相辅相成，依病机之重点随证用药。胃阴虚证治疗用药宜清灵甘凉。理气不温燥而伤阴，养阴不滋腻而助湿，药味宜轻，药量宜小，清灵不蛮补，并据脾胃气阴关系，在养胃阴的基础上酌加益气而不燥的药物，用于胃阴虚的胃炎等病治疗，收效显著。
重视辨证用药，防止药物引起的副作用。如用补药时先看其有无食滞纳呆的胃实证而能否受补；用克伐之药，先注意其正气强弱，是否因药伤正；用寒凉之药要注意有无伤脾胃之虚而损伤脾胃；用温热之药，应防止阴虚内热而伤阴，等等。总之，他常讲“用药如用兵”，要知己知彼，方能制胜。因而我们在临床随诊中，几乎未见到患者因服其药而出现的副作用。
重视经典著作名言警句的临床运用。李教授经常强调对经典著作的警句不仅要记，而且要悟，才能临床灵活运用。如脾胃病治疗，“祛湿当以温药和之”；“祛湿不利小便，非其治也”；“黄家所得，从湿得之”；“诸病黄家，但利其小便”等警句。他的灵活运用，卓有成效，给我们留下了深刻的印象。
二脾虚湿阻是溃疡性结肠炎的首要病理基础，脾肾阳虚是主要病理转归
生理上脾主运化包括运化水谷精微与运化水湿两方面。起病多因饮食不节或劳倦伤脾胃，或素体湿热内蕴又感受暑湿热毒之邪，或肝木郁克脾土，脾虚湿滞或湿阻气机，郁而化热。病理上“诸湿肿满，皆属于脾”，脾气虚则生湿，湿阻气机，郁而化热，或气滞血瘀，故而溃疡性结肠炎的病变发展是以脾虚为先，再有水湿停滞，或有湿郁化热，湿热蕴结，或气滞血瘀。
脾虚则脾失健运，水谷不化；湿滞气郁则中满腹胀、肠鸣。脾虚清阳不升则中气下陷，而疲乏无力、倦怠、腹泻或溏便；湿阻郁热伤及阴络肠膜则会有黏液血便。故脾虚为本，湿阻湿热互结，气滞血瘀是脾虚继发的病理变化。
叶天士云“湿热缠绵，病难速已”，湿热为什么难治？湿为脾气虚引起，湿为阴邪，为实邪，阻滞气机会化热，所以“脾虚”病理上有三个层次：
脾虚(第一层次)→生湿(第二层次)→化热(第三层次)
脾虚为本，湿热为标，治疗先祛湿热，故在急性期可用三黄解毒汤，茵陈、虎杖等苦寒清热燥湿，但要中病即止，多则伤脾。湿盛热清改用五苓散，五苓散为化气利水治脾阳虚水湿气化不利之方，用辛温之桂枝助脾阳，助膀胱气化。李老集多年临床经验，用药之道遵《金匮》言“祛湿当以温药和之”，“祛湿不利小便，非其治也”的治疗原则，取得了良好临床疗效。
脾胃的阳气与肾阳有密切关系。“脾阳根于肾阳”，肾阳(即命门之火)能助脾胃腐熟运化水谷，但肾阳又需脾阳运化水谷之精微以作其旺盛之源。两者互相促进，相辅相成。如泄泻日久，脾胃阳虚，水谷精微输布失常，常累及肾阳不足，火不生土，则纳化力弱，谷气下流，泄泻复作。肾阳亏虚，反使脾胃之阳更虚。脾肾阳虚，命门火衰，阴寒则盛，故于每天黎明之际，大自然阳气未复，阴气盛极之时，即令人肠鸣。这种泄泻其病理和肾有关，故古人亦称“肾泄”。因其黎明即泻，泻有定时，亦称“五更泻”、“鸡鸣泻”。
情志失调、愤怒这一精神因素，也是引起溃疡性结肠炎的另一种病理。多因脾胃素虚，如一时过于愤怒，怒则伤肝，肝气失其疏泄条达，则横逆乘脾犯胃，虚者愈虚，腐熟运化功能失常，随时即发生泄泻。临床除脾虚症状，伴见嗳气、痛则欲便、泻后痛减、口苦脉弦的症状。失于及时治疗，故每遇愤怒，泄泻即作。张景岳在分析这种泄泻病理时说：“凡遇愤怒即发生泄泻者……此肝脾两脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然”。可见精神因素与泄泻的发生和加重有一定关系。
综上所述，溃疡性结肠炎，时溏时泄，反复发作，经久不愈者，腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重，其病理主要为脾胃虚弱、脾虚湿阻，脾肾阳虚，肝气乘脾三个方面，亦即临床辨证治疗的内在病理依据。
三健脾温肾法是治疗溃疡性结肠炎的基本思路
基于以上病理分析与实践，李老治疗溃疡性结肠炎的基本思路是健脾利湿、温肾止泻法。常用五苓散和平胃散(胃苓汤)、理中汤、四神丸、香连丸等合方与病机环环相扣，根据病情发展的阶段有所侧重。
五苓散(《古今名医方论》)：“五苓散一方，为逐内外水饮之首剂”，方用白术以培土，土旺而阴水有制也；茯苓以益金，金清而通调水道也；桂枝性味辛热，通达下焦，味辛则能化气，性热专主流通，州都温暖，寒水自行；再以泽泻、猪苓之淡渗者佐之，禹功可奏也。有津液运行失常而致者，用五苓散通阳化气，从而津液运行复常，正合《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”可见膀胱气化功能正常与否，其义有二：首先膀胱所藏之津液，在气化作用下，复归津液运行之轨道，其浊者，排出体外，反此为病；再者，膀胱所藏津液，其来源大致有小肠泌别清浊，而渗入膀胱；饮入于胃，由脾上输于肺，由肺而通调水道下输膀胱；肾为水脏，对膀胱有供养和促进作用，源流若是，而膀胱能藏与否，亦赖其气化功能。溃疡性结肠炎脾虚水湿停滞，病情迁延，日久脾病及肾，或素体肾阳虚，肠镜见黏膜有多发性浅溃疡伴充血、水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布。五苓散通阳化气、利小便而减轻肠道水肿，达到“利小便而实大便”的疗效，笔者身患溃疡性结肠炎，经李老用该方治疗后有亲身感受，有“内证实验”的体会。
平胃散：《古今名医方论》认为，“平胃散治湿淫于内，脾胃不能克制，有积饮痞膈中满者。”
四神丸合附子理中丸：温补脾肾之阳，脾主固摄，肾主收藏，加强脾肾的功能。
香连丸：清热燥湿止泻。
李老习惯燥湿健脾用白术，再温一些用苍术；辛温大热药用干姜、丁香，更热则要用大辛大温之附子，附子温脾肾之阳，但防止过腻。攻而不过，补而不腻，热而不燥。干姜先用5～6g，药对症后再渐加量，腹泻收敛而不过涩，诃子肉不过10g，寒而不过苦，黄连不过5～6g。治疗过程中一定要注意药物本身不能损伤脾胃。黏液脓血便加黑地榆、干姜、乌贼骨。
四病案举例
女，56岁。2004年9月初诊，因生气、饮食不节、食生冷水果和油腻食物，或喝啤酒后发病，腹痛，痛则腹泻，腹泻黏液脓血便，多至每天10次，疲倦畏寒，四肢乏力，舌体胖大，苔白腻，脉沉细。肠镜检查符合溃疡性结肠炎改变。
辨证：脾虚湿滞，脾肾阳虚。
治则：健脾利湿，温补脾肾。
处方：炒白术(土)10g，云苓15g，泽泻12g，猪苓10g，桂枝5g，苍术、川朴各10g，五味子、破故纸各20g，吴茱萸5g，煨豆蔻10g，炒薏苡仁30g，诃子肉12g，木香、黄连各6g，黑地榆15g，乌贼骨10g，干姜8g，甘草3g，大枣5枚。
上方连续服用20剂，患者精神明显好转，小便利，大便次数逐渐减少，脓血便消失，舌象有所改善。减去黑地榆，守方又服用20剂，腹痛消失，黏液便消失，每天大便1次，大便成形，食欲精神一切恢复正常。治疗期间及康复后嘱患者忌食辛辣、油腻、生冷和不易消化食物。继续服用四神丸2个月，近期随访一切正常。
来源：名师与高徒，作者华荣、罗湛滨、李郑生、王海生，版权归原作者所有。
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