超详细！超声引导心腔内电图定位隧道式PICC置管流程
2023/3/2 19:27:00 肿瘤科护理

    

    

     皮下隧道技术在 PICC 领域应用的安全性，可显著减少导管相关感染、血栓、渗血、接触性皮炎、导管移位、导管堵塞等并发症的发生。但目前，隧道式 PICC 的置管流程缺乏统一规范化。

     以下内容通过采用文献回顾、专家会议、德尔菲法构建了超声引导心腔内电图定位隧道式 PICC 置管流程，以规范化、统一化隧道式 PICC 置管操作步骤，对临床开展隧道式 PICC 置管具有重要指导意义。

     01置管前准备

     1.1 查对患者信息、相关化验单，确认医嘱，签署知情同意书，说明置管目的、优势、时间及可能出现的并发症

     1.2 备齐置管用物并检查有效期及性能：准备 PICC 置管包、PICC 套件、改良赛丁格技术(MST)组件、导针架、隧道针、心腔内电图定位用物(心电监护仪 / 心电图机 / 除颤仪、无菌导联线、电极片)、超声仪、2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液(75%乙醇、有效碘浓度不低于 0.5%碘伏或 2%碘酊溶液)、1 支 1%或 2%利多卡因、0.9%氯化钠溶液、无针输液接头、一次性治疗巾、2支 20 ml注射器、1支 10 ml注射器、组织胶水、胶带、弹力绷带、透明敷料、无菌胶布

     1.3 评估患者情况：评估患者年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质、穿刺部位皮肤情况、血管条件、有无心律失常病史、是否植入心脏起搏器，尽量选择较细、管腔数较少的 PICC

     1.4 嘱患者做好置管前准备：按需清洁安放电极部位皮肤、剔除毛发，清洁两侧上臂，去除患者体表金属物，着宽松衣物

     02隧道式 PICC 置管导管尖端心腔内电图定位

     2.1 记录体表心电图2.1.1 评估右锁骨下窝靠近右臂、左锁骨下窝靠近左肩、左下腹肋弓下缘体表皮肤，用 75% 乙醇清洁皮肤、待干并贴电极片；遵照心电监护设备 / 心电图机使用说明书安放电极，调试心电监护设备 / 心电图机使之示波清晰2.1.2 评估心脏节律、心率，心电图上有无可观察的 P 波，描记并保存体表Ⅱ导联心电图(第1张心电图)

     2.2 测量导管预置入总长度及上臂围2.2.1 患者平卧，手臂外展 45～90°，用超声系统评估双侧上臂上 1/3 静脉深度、直径，确保导管与静脉内径比≤ 45%，确定预静脉穿刺点；评估预静脉穿刺点远心端皮下组织，避开血管和神经确定隧道出口位置位于上臂中段，并做好两点标记2.2.2 测量并记录肘横纹上方 10 cm 处臂围、PICC预置入总长度、皮下隧道长度

     2.3 建立无菌区2.3.1 手消：打开 PICC 置管包，戴无菌手套，在患者术肢下垫一次性治疗巾，以预静脉穿刺点为中心，以顺时针、逆时针、顺时针的方式进行消毒，首选 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液(或 75% 乙醇棉球、0.5% 碘伏棉球)整臂消毒 3 遍，充分待干2.3.2建立最大化无菌屏障：取无菌治疗巾垫在术肢下，放无菌止血带，脱手套，手消，穿无菌手术衣，戴无菌无粉手套，铺无菌大单覆盖患者全身，铺孔巾覆盖术肢、暴露穿刺点2.3.3 抽取利多卡因溶液、0.9%氯化钠溶液备用，用0.9%氯化钠溶液预冲并浸润导管及相关附件，检查导管完整性2.3.4 助手在超声探头上涂抹适量耦合剂，并协助罩上无菌保护套

     2.4 置入隧道式 PICC 导管2.4.1 再次评估血管2.4.2静脉穿刺：选择与血管深度符合的导针架紧密安装到探头上(徒手穿刺则不需要)，系无菌止血带使血管充盈，将穿刺针放入导针架，针尖斜面朝向探头，确保穿刺针针尖在导针架内，将探头垂直置于预穿刺血管上，使屏幕的圆点标记在预穿刺血管中心；边看超声仪屏幕，边缓慢穿刺，观察针鞘中的回血2.4.3 送入导丝：见回血后，握住穿刺针，使针与导针架缓慢分离，降低穿刺针角度，将导丝沿穿刺针送入血管10～15 cm，松止血带，将穿刺针缓慢回撤，只留下导丝在血管中2.4.4 麻醉与扩皮：用利多卡因溶液在静脉穿刺点、隧道出口位置至静脉穿刺点的皮下隧道进行局部麻醉，然后扩皮置入前端开口式隧道 PICC2.4.5 建立皮下隧道：用隧道针钝端从隧道出口位置向静脉穿刺点建立皮下隧道，用隧道针导管接口端将导管全部拉出皮下隧道2.4.6 修剪导管长度：体表测量预置管总长度 +3 cm，以无菌剪刀剪断导管，注意不要剪出斜面或毛碴2.4.7 缓慢送入导管：将扩张器及导入鞘沿导丝缓慢送入血管，导丝及扩张器一同撤出，沿导入鞘缓慢、匀速送入导管，当导管进入 15～20 cm 时，嘱咐患者向穿刺侧转头，并将下颌贴近肩部，撤除导入鞘，将 PICC 送入至接近预置入长度，嘱患者头恢复原位2.4.8 连接无菌导联线：无菌导联线将右臂电极(RA)与 PICC 支撑导丝连接2.4.9 根据心腔内电图确定导管尖端位置：(1)随着导管在上腔静脉(SVC)内缓慢送入，心腔内电图的 P 波振幅逐渐高尖；(2)继续送管，心腔内电图显示 P 波最大振幅；(3)继续送管，心腔内电图显示 P 波呈负正双向时，描记心电图(第 2 张心电图)；(4)回撤导管至 P 波最大振幅后再回撤 0.5～1.0 cm，确定导管尖端位置，描记心电图(第 3 张心电图)，并记录此时导管置入总长度；一手固定导管，一手平行缓慢、匀速撤出支撑导丝置入三向瓣膜式隧道 PICC2.4.5 缓慢送入导管(同上)2.4.6 连接无菌导联线，PICC 末端的输液接口连接装有 0.9% 氯化钠溶液的 20 ml 注射器并匀速缓慢推注2.4.7 根据心腔内电图确定导管尖端位置(同上)2.4.8 建立皮下隧道：用隧道针钝端从静脉穿刺点向隧道出口位置建立皮下隧道，用隧道针导管接口端将导管全部拉出皮下隧道，注意保持导管置入总长度不变2.4.9 修剪导管体外保留 5～7 cm 并安装连接器，以无菌剪刀剪断导管，注意不要剪出斜面或毛碴2.4.10 抽回血并冲封管：20 ml 0.9% 氯化钠溶液脉冲式冲管，导管末端连接输液接头，并正压封管2.4.11 清洁皮肤：干纱布擦拭 2 个穿刺点及周围皮肤，并涂抹适量的组织胶水2.4.12 粘贴透明敷料：在隧道出口位置和静脉穿刺点均放置 2 cm×2 cm 小纱布，调整导管位置，无张力粘贴10 cm×10 cm 以上无菌透明敷料，助手在胶贴上注明操作者姓名、PICC、日期，酌情加压包扎穿刺点、固定导管

     03置管后处理

     3.1 告知患者及家属置管后注意事项：观测穿刺点有无渗血、渗液等异常情况，置管侧手臂可以适宜运动，避免置管部位潮湿等

     3.2 置管后宜拍摄 X 线片

     3.3 文书记录3.3.1 记录穿刺日期、穿刺静脉、穿刺部位、穿刺次数、操作者、患者双侧肘横纹上方 10 cm 处臂围、隧道长度、管型号、批号、导管置入总长度、外露长度、导管尖端位置3.3.2 打印 3 张心电图，记录导管尖端位置对应的导管刻度

     3.4 整理用物、垃圾分类处理

     04注意事项

     4.1 禁忌证：有血栓史、血管手术史的静脉；接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、有动静脉瘘侧、安装起搏器侧；患有上腔静脉压迫综合征者不宜进行上肢静脉置管；放疗部位；穿刺处皮肤有感染、损伤、瘢痕；心脏节律异常且 P 波改变，如植入起搏器、严重的心动过速是心腔内电图定位的禁忌证

     4.2 无菌原则4.2.1 严格遵循无菌技术及手卫生操作规程4.2.2 应使用无粉无菌手套

     4.3 准确评估4.3.1 评估血管时，注意严格区分动静脉4.3.2 评估皮下隧道组织时，避开血管和神经确定隧道走向及出口位置4.3.3 体表测量、导管尖端定位要准确

     4.4 送入与撤出导丝的注意事项4.4.1 送入导丝时，动作轻柔，不得反方向送入，若有阻力，立即停止送入并查找原因4.4.2 导丝在体外一定要预留至少 15 cm4.4.3 应轻柔抽去导丝

     4.5 导管相关注意事项4.5.1 缓慢匀速送管，如遇送管困难，不可强行送管4.5.2 禁用< 10 ml 的注射器冲封管

     4.6 导管尖端心腔内电图定位4.6.1 应考虑体位、呼吸、手臂位置、导管类型等因素对 PICC 尖端位置的影响4.6.2 无心腔内电图特征性 P 波改变时，应考虑发生导管异位等情况，可回撤导管后重新送入或在 X 线定位下调整导管位置

     4.7 粘贴透明敷料：无张力粘贴透明敷料，应覆盖静脉穿刺点、隧道出口位置、体外导管

     参考文献：吴廷兰, 张丽花, 施莉,等. 超声引导心腔内电图定位隧道式PICC置管流程的构建[J]. 中华现代护理杂志, 2022, 28(15):7.

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