新版NMIBC 膀胱灌注治疗专家共识
2023/3/4 19:32:00 肿瘤科护理
摘要
膀胱癌
是我国居民常见的恶性肿瘤之一，临床上75%的膀胱癌为非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)，经尿道膀胱肿瘤切除术(TUR-BT)，是非肌层浸润性膀胱癌的首选治疗方法。但是术后复发率高，据统计术后1年复发率10%-67%，术后5年内24%-84%，且复发者10%-30%伴有恶性程度增加或向浸润型发展。
# 如何降低复发率
单纯TUR-BT术不能解决术后高复发和进展问题，因此建议所有的NMIBC患者术后均进行辅助性膀胱灌注治疗，以降低和延缓肿瘤复发，防止肿瘤发生浸润进展，具有重要的临床意义。
# 什么是膀胱灌注
膀胱灌注治疗是向膀胱内注入细胞毒性药物直接杀伤肿瘤细胞，或注入免疫制剂，直接或间接诱导体内发生局部免疫反应，从而降低肿瘤复发和进展的风险。
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1 膀胱灌注适应症
所有非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)均需行膀胱灌注治疗。
根据危险度进行不同分组，灌注不同时间或用不同药物进行膀胱灌注。
危险度评估分组
1. 低危组：术后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗，后续不推荐进行膀胱诱导和维持灌注。
2. 中危组：术后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗，后续建议进行膀胱诱导和维持灌注，可以选择化疗药物或BCG灌注，灌注时间不超过1年。
3. 高危组：术后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗，后续建议进行膀胱诱导和维持灌注，首选BCG膀胱灌注，灌注时间1～3年。在BCG无法获得或患者拒绝使用的情况下，可以考虑使用化疗药物膀胱灌注。
4. 极高危组：在不适合或不愿接受根治性膀胱切除的情况下，可以考虑BCG膀胱诱导和维持灌注，膀胱诱导和维持灌注应尽可能3年。
不同指南中的分组，推荐(2019版中国膀胱癌诊治指南)
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2 灌注种类
1. 即刻灌注：术后行单次剂量的即刻膀胱灌注化疗能够杀灭术中播散的肿瘤细胞和创面残留的肿瘤细胞。即刻灌注适用于低危、中危和高危NMIBC，建议在术后24 h内完成，有条件者可以在手术室或术后6 h内完成。
2. 诱导灌注：适用于中危和高危NMIBC，可选用化疗药物或免疫制剂，一般术后1～2周开始，每周1次，共6～8次。化疗药诱导灌注开始的时间可根据患者具体情况提前至术后1周左右，BCG诱导灌注开始时间必须安排在术后2周后进行。
3. 维持灌注：适用于中危和高危NMIBC。维持灌注可选用化疗药物或免疫制剂，一般在诱导灌注结束后进行，每月进行1次至维持6-12月。
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3 灌注药物
常见的膀胱灌注药物主要分两大类，第一类为细胞毒药物，即化疗药物，包括丝裂霉素C(mitomycin C， MMC)、表柔比星、吡柔比星(pirarubicin， THP)、吉西他滨和羟基喜树碱等。
第二类膀胱灌注的药物为免疫制剂，最常用的是BCG。这两类药物具有不同的作用机制和不良反应。
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4 灌注注意事项(★)
灌注禁忌症：
(1)化疗药物膀胱灌注的禁忌证：TURBT术膀胱穿孔，术后明显的肉眼血尿，症状严重的化学性膀胱炎，急性尿路感染。
(2)BCG膀胱灌注的禁忌证：TURBT术后2周内，肉眼血尿患者，创伤性导尿，有症状的尿路感染。
膀胱灌注前：
(1)灌注前2小时不宜饮水、输液及服用利尿剂
(2)灌注前排空膀胱尿液
膀胱灌注后：
(1)药物灌入后间断变换体位，先后取左侧、右侧、仰卧、俯卧位各10~15分钟(BCG30分钟翻身一次)使药物与膀胱各壁粘膜组织充分接触,确保药物疗效,当翻身至病变部位时需多保留1-2分钟,以增加药物效果。
(2)患者在治疗后的24 h内大量饮水。
(3)避免喝茶、咖啡、酒精以及可乐类饮料，以减少膀胱刺激。
(4)嘱患者在治疗后6 h内排尿后厕所要冲洗2次(灌注BCG6小时内尿液需要消毒片浸泡) 。
(5)患者治疗后24 h内排尿应注意避免污染皮肤、衣物及周围环境。
(6)一旦药物沾染皮肤，局部使用大量肥皂水冲洗，然后用清水冲洗干净，不可用护手霜或润肤剂局部涂抹，否则可能会增加药物的吸收。
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5 不良反应(★)
(1)化疗药物灌注治疗的不良反应主要是：化学性膀胱炎和血尿，表现为尿频、尿急、尿痛和血尿。
(2)BCG膀胱灌注治疗后可能出现：尿路刺激症状、排尿困难、发热、盗汗、乏力、关节疼痛、附睾炎、膀胱容量减小等。
灌注后应注意观察尿量、尿色、有无尿频、尿急和尿痛等症状。发生轻微的尿频、尿痛,多是由于药物刺激膀胱粘膜下层神经所致,不必紧张,可自行恢复。如果发血尿、尿道外口红肿、严重的尿路刺激症状,应及时告知医护人员,必要时可暂停灌注，酌情减少剂量或延长灌注间隔时间。
如何预防或减少膀胱刺激征的发生：
1.根据医生告知的保留时间排出药液，不能擅自过分延长保留时间。
2.做好个人卫生:保持尿道口周围、外阴部位的清洁,最大程度上避免尿路感染。
3.灌注后大量饮水起到生理性膀胱冲洗的作用,降低残留药物的浓度,减少药物对膀胱粘膜的刺激。排尿后保持尿道口清洁,及时用清水清洗,可减少尿频、尿急、尿痛的发生。
4.有前列腺增生的患者,应尽早诊治,以防治慢性尿潴留导致的化疗药物残留。
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危险度评估分组(2019版中国膀胱癌诊治指南)
1. 低危组：术后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗，后续不推荐进行膀胱诱导和维持灌注。
2. 中危组：术后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗，后续建议进行膀胱诱导和维持灌注，可以选择化疗药物或BCG灌注，灌注时间不超过1年。
3. 高危组：术后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗，后续建议进行膀胱诱导和维持灌注，首选BCG膀胱灌注，灌注时间1～3年。在BCG无法获得或患者拒绝使用的情况下，可以考虑使用化疗药物膀胱灌注。
4. 极高危组：在不适合或不愿接受根治性膀胱切除的情况下，可以考虑BCG膀胱诱导和维持灌注，膀胱诱导和维持灌注应尽可能3年。
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6 规律灌注，定期复查
一般检查:
术后3个月，6个月、9个月查血常规、小便常规、肝肾功能和心电图,使不良反应随时得到合理的处。
专科检查:
术后一年内每3个月做一次膀胱镜检查;之后每6个月做一次膀胱镜检查,两年后每年做一次膀胱镜查。了解有无局部复发等情况。
【膀胱肿瘤不可怕，灌注治疗要坚持】
1、坚持按时进行膀胱灌注治疗和定期复查。
2、戒烟并尽量減少被动吸烟。
3、加强营养，注意饮食,多进高蛋白、高纤维素的清淡饮食，多饮水。
4、心情舒畅，以乐观的心态正确面对疾病。
参考资料：中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组. 非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识(2021版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(10):1027-1033.膀胱内灌注治疗操作规范(2015年版)中华泌尿外科杂志2015年7月第36卷第7期。
来源：泌尿健康
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