一例卵巢癌并盆腹腔巨型肿瘤患者的个案报道
2023/3/19 19:27:00 肿瘤科护理
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1、病例介绍
患者，女，60岁，自觉腹围增大2余年，发现盆腔包块10余小时，于2021年12月13日收入院。
入院查体，T：36.8℃，P：106次∕分，R:29次∕分，BP145∕106mmHg。腹部膨隆明显，张力大，脐部外凸，可见腹壁静脉，未见胃肠型及蠕动波。盆腹腔下起耻骨联合上达剑突，两侧达腋后线可触及一巨形肿物，不活动，表面可触及液波震颤，余子宫及双附件因巨大包块影响，无法触诊。
辅助检查及化验，肿瘤标记物明显升高。肺CT:肺部结节，腹部CT：盆腹腔巨大肿块儿，大量腹水儿，考虑卵巢来源可能性大。于2021年12月15日请普外科、麻醉科、手术室、心内科全院会诊，遵会诊意见，间断放腹水，降低腹压，进一步行腹部增强CT，明确肿瘤来源及性质。术前间断放腹水共约：37700ml。腹水病理回报：找到癌细胞。增强CT提示：1腹水较前减少2腹腔盆腔分别可见约18.92cmx15.97cmx14.54cm、18.37x25.88x28.47cm，巨块状囊实性病变,考虑恶性肿瘤，粘液性囊腺癌(卵巢来源)可能性大。3盆腹腔内及腹膜儿多处软组织结节及含钙化结节，部分结节与邻近肠管关系密切，大网膜密度增高。
各项术前检查未见绝对禁忌症，于2021年12月22日在气管内插管全麻下行经腹卵巢肿瘤细胞减灭术(全子宫+双附件+大网膜切除+盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结取样+腹膜表面结节切除+肠表面结节切除)+乙状结肠肿瘤切除+末端回肠双腔造口术。
因手术创面广，渗出多，手术历时长约八小时，术后暂转入ICU观察病情变化。
于2021年12月27日转回妇科病房，继续给予抗感染及营养支持治疗。
病理回报：(卵巢肿物)交界性浆液性肿瘤，小灶低级别浆液性癌。免疫组化结果显示，ER(+)、HNF-1B(—)，ki-67(5%)，NapsinA(+)、WT-1(+)。
于2022年1月4日行TP化疗。其中顺铂腹腔热灌注，灌注前抽出腹水3000ml。
于2022年1月8日，患者顺利出院。
图片1：
2021-12-13 入院时，体重：104kg, 腹围145cm。
2、术前护理
心理护理
患者盆腹腔肿瘤巨大，较为罕见，易引起同病房其他患者及家属注意，所以医护人员在进行每项操作和检查时注意保护患者隐私，不在患者床旁谈论病情。该患者术前检查较多，且需要多学科会诊，等待手术时间相对较长，因此患者易出现恐惧及焦虑，所以医护人员应耐心、细致、态度温和地回答患者各种疑问，与患者建立良好的人际关系，取得患者信任，增强其信心，使其积极配合手术治疗及护理。
营养支持治疗
患者入院后白蛋白33克/升，一方面因巨大肿瘤压迫腹腔，造成患者进食较少，另一方面大量腹水引起的低蛋白。针对患者特殊情况，鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，同时给予静脉补充白蛋白，将患者身体状态调至最佳时进行手术。合理规范的早期营养支持，能够促进蛋白质合成，提高患者对手术的耐受性，减少应激对机体造成的伤害。
术前医务人员准备
患者病情复杂，术前除了常规化验检查外，还组织了多学科会诊，收集各科室会诊意见，进一步积极术前准备，完善手术方案，预测术中及术后可能发生的各种问题，进而带着问题查阅相关资料，应用预见性护理，制定护理对策。
患者准备
术前一天给予口服甲硝唑片2片， 3/日。术前两天改为流食饮食，同时给予静脉补液，术前一天口服复方聚乙二醇电解质散137.15g+温水2000ml。术日晨给予手术部位皮肤清洁及阴道冲洗，留置胃管及尿管，术前半小时给予抗生素一组静点。
3、术后护理
严密观察生命体征
该患者因手术复杂、手术时间长、腹压骤变等因素，可出现心衰、肺水肿、心跳骤停等危急状态。因此，要加强对该患者生命体征的监测，防止意外事故的发生。术后ICU特级护理可持续提供瞬息万变的重要生理参数，及时评估病情，迅速地评价治疗效果。
管道护理
(1)患者术中留置右侧颈内静脉，术后定期更换辅料，避免穿刺部位感染，正确冲封管，严格无菌操作，妥善固定，避免导管脱落和移位，影响导管使用。
(2)留置胃管期间，保持胃肠减压通畅，如有堵塞，用生理盐水冲洗胃管，观察胃液的颜色及量，及时排空负压引流器内的气体及胃液，做好外固定，防止管路脱出。
(3)患者左下腹留置引流管一根，用导管固定贴妥善固定，防止患者翻身活动时造成导管扭曲、折叠、牵拉，保持管路通畅，记录引流液的量、颜色、性状，若患者引流量突然增多，颜色鲜红，或伴有血压下降、心率加快、腹痛明显等失血性表现时，及时报告医生。
(4)患者右侧腹部回肠造瘘，严密观察造口粘膜及造口附近皮肤颜色。肠造口黏膜的正常颜色为红色或者粉色，如造口颜色灰白或者发暗则为异常。更换造口袋时一定正确黏贴牢固，底板裁剪则应该和造口周围距离保持1-2厘米。注意防范空气进入底板，及时倾倒造口袋内的排泄物。
(5)尿管固定在大腿内侧，保持尿管通畅，观察尿色及尿量，保持会阴部清洁，每日进行会阴护理2/日，预防泌尿系感染。
皮肤及口腔护理
患者腹围大，皮下脂肪较少，手术时间长。术前给予患者骶尾部预防性应用减压贴，预防压疮。术后卧床期间每两小时翻身一次，并检查全身皮肤是否完整，有无压红并给予温水擦浴，保持全身皮肤清洁，促进患者舒适。留置胃管儿期间，每日两次生理盐水棉球进行口腔护理。
并发症的预防
指导患者术后有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身、扣背、排痰，预防坠积性肺炎的发生。遵医嘱合理使用抗生素，密切观察患者体温变化，严格无菌操作，有效控制术后感染。卧床期间，督促患者踝泵运动，遵医嘱及时应用抗凝药物，术后协助患者尽早下床活动，预防下肢静脉血栓。
术后化疗的护理
鼓励病人克服化疗不良反应。及时向患者讲解化疗护理的常识，并教会患者化疗时的自我护理，正确使用化疗药，用药期间，注意观察患者的用药不良反应及药物的毒副反应并鼓励患者多饮水减少肾脏毒性，腹腔内热灌注后变动体未增加效果。
4、出院指导
(1)注意休息，适当营养，避免感染，多穿衣物，避免感冒，适当口服优质蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋等。
(2)暂禁盆浴及性生活。
(3)三天后复查血常规，七天后复查血常规及肝肾功能。21天后返院住院继续治疗。(入院前完善48小时内核酸)。
(4)口服地域升白片儿及甘草酸二安肠溶胶囊，二周后恢复口服阿司匹林。
(5)保持肠道瘘口周围干燥勤清洁，必要时普外科就诊。
(6)继续规律口服降压药，心内科随诊，定期复查肺CT(肺结节)呼吸内科随诊。定期复查腹部超声(肝囊肿)普外科随诊。
(7)如有不适，及时随诊。
(8)结账，患者本人身份证、代办人身份证、医保卡押金条一楼住院处结账。
来源：中卫护研院
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