放疗期间肿瘤患者营养支持
2023/3/22 11:00:00 肿瘤科护理

    

    

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     恶性肿瘤放疗患者的营养支持治疗

     恶性肿瘤放疗患者的营养治疗应规范采用五阶梯治疗的原则：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充(oral nutritional supplements，ONS)、完全肠内营养(total enteral nutrition，TEN)、部分胃肠外营养(partial parenteral nutrition，PPN)、全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)。参照 ESPEN 指南建议，当下一阶梯不能满足 60% 目标能量需求 3~5 天时，应该选择上一阶梯。

     1. 营养宣教与管理

     营养教育有助于丰富患者营养知识、科学平衡膳食、增加用餐次数、提高进食总量，从而增加患者能量、蛋白质及其它营养素的摄入。包括回答患者及其家属提出的问题；告知营养诊断目的；完成饮食、营养与功能评价；查看实验室及器械检查结果；提出饮食、营养建议，破除营养误区；宣传肿瘤的病理、生理知识；讨论个体化营养干预方案；告知营养干预可能遇到的问题及对策；预测营养干预效果；规划并实施营养随访十个方面。对于放疗或同步放化疗的头颈部鳞状细胞癌患者，个性化饮食指导在营养摄入、营养状况、生活质量等方面是有益的。膳食咨询可减少像厌食、口干、恶心、呕吐、味觉障碍和腹泻等并发症，可以提高头颈部肿瘤患者生活质量。另一项研究报道个体化膳食咨询可以提高接受放疗的结直肠癌患者的中位生存期。

     2. 肠内营养

     肠内营养的途径选择遵循“四阶梯原则”。口服营养补充(oral nutritional supplements，ONS)是肠胃功能正常放疗患者肠内营养治疗的首选途径，当下一阶梯无法满足患者营养需要(<60%目标需要量，3~5 天时)或无法实施时，依次向上晋级选择经鼻置管(nasogastric tube，NGT)、经皮内镜下胃/空肠造瘘术(percustanous endoscopic gastrostomy/ jejunostomy，PEG/PEJ)、外科手术下胃/空肠造瘘。

     PEG/PEJ 和 NGT 是管饲的两种最主要方法，两者在维持患者体重和营养状况方面没有明显差异。对于短期管饲患者(≤30 天)，首先选择 NGT，而当患者需要长时间(<30 天)管饲营养时，应选择 PEG/PEJ。对于头颈部肿瘤放疗患者，由于放射性口腔炎、食管黏膜炎的影响，可以优先考虑 PEG/PEJ。由于大部分鼻咽癌患者放化疗期间发生不同程度的口腔和口咽部急性放射性黏膜炎，同时伴有口干、味觉改变等急性放疗毒性，影响进食。即使给予口服营养补充或通过鼻胃饲管等营养干预措施，总体效果仍差强人意。经皮内镜下胃造瘘术(PEG)是替代鼻饲维持机体长期营养需求的特殊管饲营养方法，适合各种原因引起的长期吞咽困难或进食困难而胃肠功能正常者。与传统鼻胃管相比，PEG 更具长期使用等优势。相对外科胃造瘘，PEG 具有创伤小、并发症少、操作简单、术后恢复快等优点。

     许昀等报道福建省肿瘤医院对71例初诊进展期鼻咽癌患者放化疗前行 PEG，放化疗期间行胃造瘘饮食及相关护理，监测放化疗不良反应、治疗耐受性及体重、血清白蛋白等营养指标情况，结果表明对初诊进展期鼻咽癌患者行预防性 经皮内镜下胃造瘘术简单易行、安全可靠，提高了患者同步放化疗的耐受性，降低了毒性反应，减少了因放化疗毒性反应导致放疗中断的时间，提高了同步化疗的完成率，改善了患者的营养状况及生活质量，为鼻咽癌的辅助支持治疗提供了新的方法。对于管饲的最佳时机以及放疗前预防性置管是否有益，目前还缺乏足够的证据。对于绝大多数恶性肿瘤患者来说，多项研究显示，放疗前常规预先置入营养管在提高患者营养状况和治疗疗效，减少患者放疗中断方面并没有优势，反而增加了患者的负担。

     3. 肠外营养

     肠外营养被认为是一种具有侵袭性的营养方式，有静脉损伤、感染和肝功能损害等并发症，不推荐放疗患者常规使用肠外营养。肠外营养只适用于不能通过口腔或肠内途径获得营养的患者。ESPEN 指南推荐，当肿瘤患者肠内营养不充分或者不可实施时，应联合部分或全肠外营养。肠外营养开始的具体时机目前仍存在争议，不同的指南推荐意见也不一致。《成人补充性肠外营养中国专家共识》推荐，对于 NRS2002≥5 分或 NUTRIC≥6 分的高风险患者，如果肠内营养在 48~72 小时无法达到目标能量和蛋白质需要量的 60%时，推荐立即给予肠外营养。而对于 NRS2002≤3 分或 NUTRIC≤5 分的低风险患者，如果肠内营养未能达到目标能量和蛋白质需要量的 60%超过 7 天 时，可启动肠外营养治疗。

     4. 疗效评价与随访

     营养干预的疗效评价指标分为三类：

     ①快速变化指标：为实验室参数，如血常规、 电解质、肝功能、肾功能、炎症参数(IL-1、IL-6、TNF、CRP)、营养套餐(白蛋白、 前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、游离脂肪酸)、血乳酸等，每周检测 1~2 次。

     ②中速变化指标：人体测量参数、人体成分分析、生活质量评估、体能评估、肿瘤病 灶评估(双径法)、PET-CT 代谢活性。每 4~12 周评估一次。

     ③慢速变化指标：生存时间，每年评估一次。所有肿瘤患者出院后均应该定期(至少每 3 个月一次)到医院营养门诊或接受电 话营养随访。

     本文指导专家：郭增清，福建省肿瘤医院主任医师

     以上内容来源于中国营养学会肿瘤营养管理分会《中国肿瘤患者膳食营养白皮书2020-2021》，本篇内容由医世象 佐罗 整编。

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