放疗后的皮肤破溃脱皮怎么办？
2023/3/23 19:30:00 肿瘤科护理
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放疗后一周至一月左右，射线照射部位皮肤出现水肿、破损、溃烂、流脓、出血等现象，医学上称为急性放射性皮炎，是放射治疗后比较常见的皮肤不良反应。其机制与电离辐射导致细胞DNA发生可逆或不可逆的损伤、导致细胞不能正常增殖、分化相关。急性放射性皮炎的发生风险除与放疗累积剂量相关外，还与肿瘤发生部位、照射部位皮肤情况以及患者基础疾病状态等多种因素相关。头颈部、胸部、会阴部等均为比较常见的发生部位。按照国际急性放疗RTOG/EORT分级标准，急性放射性皮炎按照疾病严重程度可分为五级：
0级：无变化；
1级：点状或片状红斑、脱毛、干性脱皮、出汗减小；
2级：明显红斑、斑状湿性脱皮、中度水肿；
3级：融合性湿性脱皮、凹陷性水肿；
4级：溃疡、出血、坏死。
我们在门诊碰到的多数是皮肤病变进展到3～4级的急性放射性皮炎患者，其中有部分因初期创面处理不当导致皮损加重。对于这类患者的创面处理，有一些小建议：
01
保护创面和创周皮肤
急性放射性皮炎创面的表皮细胞功能受损、不像正常皮肤可以通过新陈代谢过程维护皮肤结构的完整性和屏障功能。患者皮肤容易起水泡、破溃，皮肤变得“娇嫩”、易破损。有时候肉眼看到并非创面的皮肤，其实已有细胞损伤，在使用胶带固定纱布、粗糙的毛巾洗澡、或者外力触碰到皮肤时，往往会形成新的创面。所以要特别注意创面以及创周皮肤的保护。比如穿柔软棉质内衣、避免搔抓皮肤、尽可能避免胶带直接黏贴在皮肤上，等等。
换药过程中，要谨慎使用具有细胞损伤作用的外用消毒、抗菌剂。很多患者发现皮肤有破损时，往往会自行购买酒精、碘伏、碘酊、苯扎溴铵酊(新洁尔灭酊)等外用消毒、抗菌剂。而这些外用药在杀灭创面细菌的同时也会杀灭、破坏人体细胞，导致创面加深。对于表皮已经破损、脱落，露出下面鲜红色的真皮组织的创面，可以使用灭菌生理盐水或氯己定(洗必泰)溶液轻柔擦洗，再用外用抗生素软膏保护、纱布包扎，或者选用适宜的创面敷料。表皮已经脱落的创面建议包扎，避免创面因暴露而致细胞脱水、创面加深。
02
抗感染治疗
自觉创面红、肿、热、痛，或者原有疼痛加重；创面潮湿、分泌物多；或有脓性分泌物、有异味；组织脆性大、触之易出血；这些症状提示创面存在局部感染可能，需要局部外用抗生素治疗。
目前临床常用的外用抗生素包括磺胺嘧啶银(锌)、莫匹罗星、多粘菌素B软膏、夫西地酸、新霉素软膏等，其中磺胺嘧啶银最让人“爱恨交加”，一方面它抗菌谱广、抗菌活性强，具有其他局部抗菌药物不可比拟的抗菌效果，一方面它对创面修复细胞也存在一定的细胞毒性。其他外用抗菌药物，细胞毒性相对较小，但抗菌谱较窄，在不清楚创面细菌种类的情况下可能存在治疗“不对路”、感染不能控制的情况。如果局部感染严重，可以选用磺胺嘧啶银，待感染控制后，建议及时进行药物调整，以免“脆弱”的创面修复细胞受磺胺嘧啶银的影响、导致愈合受到影响。
如果伴有发热、寒战、纳差、尿量少，甚至血压下降等症状，是创面感染进展的表现，需尽快就医。
03
现代创面敷料的应用
现代创面敷料种类繁多，具有保护创面、吸收渗液、促进坏死组织溶脱、不粘创面从而保护新生上皮、加速创面愈合等多种性能。很多含银的复合敷料，还具有广谱抗菌功能。根据创面特性，选用适宜的创面敷料，可以减轻疼痛、加速愈合。
04
及时就诊、定期复诊
根据创面情况进行治疗调整
出现创面时，首先要及时就诊，恰当、及时的治疗可以避免因处理不当导致的创面感染、加深，可减少患者的痛苦、节约治疗费用。
创面愈合是一个动态变化的过程，创面感染与否、创面进展的不同阶段，创面处理方法都不完全一样。部分急性放射性皮炎患者可能需要较长时间的随访，有的患者对治疗的依从性比较差、有的患者会要求医生“开最好的药”带回去自己换。其实，没有最好的药，只有最适合的药。定期来医院随访，其实是给医生根据你的创面情况做及时的治疗调整的机会。
病例1 乳腺肿瘤 放疗后
创面清洁，无明显分泌物，选用泡沫敷料 一周愈合
病例2 乳腺肿瘤 放疗后
创面多量脓性分泌物、肉芽触之易出血。先外用磺胺嘧啶银霜控制感染。换药时使用氯己定溶液轻柔擦去脓性分泌物和创面表面覆盖的脓痂，外用含有软聚硅酮涂层的含银纤维素敷料，纱布包扎。期间多次鼓励患者洗澡，利用流动清水的机械清洗作用，减少创面细菌负荷。换药二周、创面愈合
治疗后2天
第一次换药
治疗后7天
第三次换药
病例3 上臂肉瘤切除术后 放疗后皮肤破溃
创面脓性分泌物多 创缘表皮浸渍，局部生理盐水加抗生素软膏湿敷2天，创面脓性分泌物明显减少，创面清洁，可见大量新生上皮、表皮厚度明显增加；治疗后7天，第三次换药，大量新生上皮、创面明显缩小。
来源：瑞金医院灼伤整形科 作者：灼伤整形科 刘琰
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