超声引导下留置鼻肠管技术应用及危重患者肠内营养护理要点
2023/4/5 19:24:00 肿瘤科护理
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肠内营养
肠内营养(EN)是指经肠道用口服、鼻胃(肠)管或胃肠造瘘管来提供可满足、超过或补充机体代谢需要的营养物质及其他营养素的支持方式。近几年临床提出针对危重症患者实施EN支持，可以降低因胃肠内缺乏营养而引发的并发症，对尽快恢复胃肠功能、改善患者的预后有积极的作用。
对于但大部分病人我们采用的是经胃管鼻饲，但昏迷或者危重的病人我们一般采取经鼻肠管的肠内营养，胃管辅助给药等作用，下面我们先来看看两者的区别。
胃管&鼻肠管
胃管胃管，使用时间较短，长度为41cm-116cm，外径为1.6mm-4.72mm，内径为1mm-3.3mm，普遍使用的为CH8-90(长度96cm，外径2.57mm-2.72mm，内径1.6mm-1.7mm)的胃管，一般置管深度为45cm-55cm，，用于短时间内不能经口进食的病人，置管有效期为42天。置管方法为直接置管，不需要在彩超等辅助下置管。
鼻肠管鼻肠管适用于具有高误吸风险者，它的长度一般145cm，带有4个侧孔，外径为3.23mm-3.38mm，内径为1.95mm-2.1mm，一般到达十二指肠或空肠，它管道远端呈螺旋状，有利于通过幽门，并以理想状态停留在小肠内，肠管置管有效期为42天，肠管置管方法较难，一般是具有相关资质的护士经常鼻肠管置入操作，盲差法置入鼻肠管时，需要X线或B超等检查，确定导管尖端位置正确后可使用。
鼻肠管置管技术
适应症&禁忌症
适应症
禁忌症
机械通气
上消化道出血
不能耐受胃内喂养、胃潴留
幽门水肿/梗阻
炎症性肠病、胃食管瘘等
麻痹性/机械性肠梗阻
胰腺炎
肠坏死、肠穿孔
大手术前后EN
严重应急状态、休克
中、重度烧伤
肠胃手术病史
颅脑损伤、肿瘤放化疗呕吐等易反流患者
物品准备
消毒手套、治疗巾、治疗碗、50ml注射器、听诊器
胶布、胃复安10mg、生理盐水
置管深度
1、胃部45~55cm；幽门65~75cm;十二指肠85~100cm；空肠>100cm
2、一般重症患者：十二指肠水平部以上，105~120cm;胰腺炎、呕吐、易反流患者：空肠110~120cm以上
3、非特殊需要患者置管患者不易过深(130cm以上)易引起堵管、腹泻、增加置管难度
置管流程
导管位置确认
听诊法：气过水音最强点的变化：左上腹(胃)、右上腹(幽门)、左下腹(十二指肠/空肠)
吸引术：回抽消化液观察颜色及PH值(注意药物影响)
真空试验：注入空气顺畅，回抽负压；注入10ml水，回抽<5ml，提示已过幽门(注意尖端贴壁影响)
导丝回抽试验：置管时感受导丝回弹阻力，判断有无盘曲；置管后重置导丝，如有阻力表示在胃内盘曲，边撤管边送导丝直至顺畅
腹部平片(金标准)：全管显影，但胃管重叠等情况易误判
鼻空肠管置管X线评分标准(折返情况除外)
编号
评分项
分值
1
“C”形
1分
2
“C”形高度
>2个椎体
4分
1-2椎体
2分
3
管头位置于胃轮廓之外
3分
4
显示十二指肠空肠曲
4分
注：置管是否成功，从以上4个考核项综合评分，总分≥5分，判定置管成功。
腹部超声：注水-鼻肠管到达75cm左右，注水看胃窦部、幽门部有没有出现云雾征。
超声下留置鼻肠管
超声下留置鼻肠管
目前临床上推广护士进行盲插鼻肠管，完成后需要X片确定导管末端位置，而B超的介入可以从插管开始引导导管的位置，为临床工作提供了便利，节省了时间，减轻患者痛苦。
导管末端位置：
食管→胃窦部→幽门口→十二指肠球部处
食管部位
喉结左侧两横指
胃窦部位
剑突下
胃体部
十二指肠球部
置管案例分享
我科自开展床旁超声下留置鼻肠管技术以来，在营养和超声护理专科小组、ICU医生指导下，通过不断的学习和经验积累，从今年5月至今共成功留置13例，其中胃癌术后并发胃瘫2例、直肠癌术后2例、胸椎肿瘤切除术后1例、肺癌术后并发重症肌无力1例、食管恶性肿瘤3例、肾功能衰竭透析1例、肺癌术后3例，可见明显提高重症患者的置管成功率，且安全性高、置管时间短、费用低、并发症少、缩短ICU住院时间、降低获得性肺炎的发生率。
01
肠内营养常见的并发症有哪些呢？
在危重患者肠内营养支持中，常见的并发症：腹痛、腹泻、导管堵塞、高血糖、胃潴留及吸入性肺炎等。
1、腹痛、腹泻原因：腹痛、腹泻是肠内营养支持中最常见的一种并发症。患者自身原因(脂肪吸收不良、肠麻痹、胃肠道缺血、低蛋白血症、脂肪酶不足、乳糖不耐受等)，肠内营养剂原因(脂肪比例过高、温度过低、配方高渗透压等)，输注速度过快，广谱抗生素使营养液污染、菌群失调。
2、导管堵塞原因：营养液过于黏稠、浓稠，口径过小，冲洗不充分。
3、高血糖原因：患者处于高代谢状态，患者胰岛素抵抗或营养液的滴速过快。
4、胃潴留原因：是患者因各种原因导致胃内容物在胃内不能及时排空到十二指肠。
5、吸入性肺炎原因：是肠内营养支持中最严重的一种并发症，其发生原因是胃部排空不良和胃部残留物反流至肺部引发。
关于肠内营养我们在平时操作中应该注意哪些呢？
四专用
1、专用的肠内营养输注器
2、专用的输注器
3、专用的输注杆
4、专用的灌注器
“六度”原则
1、角度：对于床头抬高禁忌症患者，在输注营养液时，抬高床头30-45°，鼻饲完成后30min后保持半卧位。一定要抬高床头哦。
2、速度：以20-40ml/h的速度开始，根据病人耐受性调整一次，逐渐可达80-120ml/h，在家如果没有输注泵则可以手推注射器缓慢推注，一次200ml左右，速度不宜过快。且每次喂食时间间隔4h。
3、温度 ：营养输注温度保持在38-40℃，以滴在手腕上不烫为宜。
4、清洁度：营养液现配现用，避免污染、变质，24h内用完。调配和盛放营养液的容器应清洁。
5、浓度：从低浓度开始，逐渐增加浓度。
6、适应度 ：定时听诊肠鸣音，必要时监测腹内压，每天2到3次，(腹内压正常为5-7cmH2O,尽早发现腹内高压)密切观察病人耐受性，有无呛咳、误吸；恶心、呕吐；腹胀、腹泻等并发症。
三三：三环节的三冲洗
三环节：给药前后、鼻饲前后、连续输注4-6h后。
三冲洗：每个环节均使用38-40℃的温开水20-30ml脉冲式冲洗管路，防止堵塞。
二监测
1、监测血糖：加强血糖的监测，营养液用鼻饲泵持续匀速输入，部分重症患者即使无糖尿病史，在应激情况下也常伴高血糖，并且难以控制，遵医嘱持续应用胰岛素微泵静脉注射或者更换适合糖尿病患者的肠内营养制剂，并严格将血糖控制在 8~10 mmol/L。
2、监测胃残余量：每隔4h用注食器回抽胃内容物，当胃内残余量大于200mL时，表示有胃潴留存在。遵医嘱给予促进胃动力的药物，如胃复安(甲氧氯普胺)、新络纳(枸橼酸莫沙利分散片)、红霉素、足三里穴注等。对于反复出现胃潴留的患者，给予螺旋形鼻肠管进行鼻饲。应用螺旋形鼻肠管的不良反应明显低于鼻胃管，对于高龄需长期鼻饲患者，螺旋形鼻肠管更为安全、有效。
出现堵管如何预防及处理呢？
预防堵管
1、冲管时可用小容量注射器(5ml/10ml)行脉冲式冲管，可有效冲洗挂壁营养液；
2、如喂养间隔较少，如大于6小时，可用5%碳酸氢钠封管，下次喂养前冲管即可；
3、尽管通过胃管给药，如需经肠输注，固体药物需充分研磨、溶解再注入，输注前后需冲洗干净，以免与营养液混合形成沉淀。
堵管处理
1、处理堵管最佳时机为刚开始出现少许冲管阻力时，可用5%碳酸氢钠、可乐、胰酶溶液封管半小时，反复回抽、注入、冲洗，直至复通；
2、请勿在导管留置病人体内时使用导丝疏通，以免导丝无法拔出或损伤病人。如导管已留置接近三个月，则建议更换新管；
3、如还没开始喂养即出现输注阻力，提示管道打折，可边回撤导管边打气进行调整。
参考文献
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