免疫检查点抑制剂治疗恶性肿瘤的免疫相关不良反应及护理
2023/4/6 19:25:00 肿瘤科护理

    

    

     免疫检查点抑制剂 (ICIs)是通过阻断免疫检查点来诱导抗肿瘤反应的药物，迄今在黑色素瘤、非小细胞肺癌、结直肠癌等多种肿瘤中被证实有明显疗效。但同时免疫系统刺激增加，免疫稳态被破坏，诱发自身免疫相关炎症，称为免疫相关不良 反 应(irAEs)。irAEs 大多温和、可耐受，但仍可能引起心肌炎等致命性后果，加之 ICIs 不断发展，irAEs 毒性谱更加复杂多变，其症状管理成为护理人员面临的一大挑战。

     irAEs的发生特点及分级

     irAEs 具有以下发生特点，①器官特异性：irAEs几乎累及全身各个器官系统；②异时性、持续性和同时性：受累器官 irAEs 发生中位时间不一，同时或相继出现，甚至发生在停药后；③可逆性：70% irAEs 为轻中度，多数可在停药或应用皮质类固醇后缓解；④瘤种异质性：同一 ICIs 治疗不同肿瘤时产生的毒性谱有所差异；⑤抗 CTLA-4 较抗 PD-l/PD-Ll 所致 irAEs 的总体发病率高，联合用药时 irAEs 发病率增加。

     IrAEs的临床表现及护理

     皮肤毒性

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     抗 CTLA-4 和抗 PD-1/PD-L1 所致皮肤毒性的发生率分别为 50% 和 30% ～ 40%，是最常见的 irAEs，多发生在治疗早期(2～3 周)。症状包括瘙痒、皮疹、白癜风、皮肤干燥症和黏膜相关的不良反应。皮疹表现为瘙痒性红斑或丘疹，分布于躯干和四肢；白癜风常见于伊匹木单抗治疗黑色素瘤患者，可能预示积极的治疗效果；瘙痒通常早于大疱性皮肤病发生，严重或持续性瘙痒应作为其隐匿诊断。

     若患者出现皮疹，首先评估其发生时机，排除输液不良反应；再以皮疹所占体表面积(BSA)确定分级：1 级皮疹<10% 2="" 3="">30% BSA，记录皮疹出现时间、部位和范围；遵医嘱予激素治疗；随访时注意是否出现瘙痒。另外，护士在用药前应提前告知患者常见皮肤 irAEs，指导穿衣及日常生活注意事项，嘱其避免接触皮肤刺激物、用手抓挠和阳光直射；出现皮肤 irAEs 时应积极听取患者主诉，稳定患者情绪，分散其注意力。

     胃肠道毒性

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     临床表现 胃肠道毒性是 irAEs 第二种常见形式，发生中位时间约在治疗后6～7周。症状包括恶心呕吐、腹痛和腹泻，其中结肠炎是最常见的胃肠 irAEs，以水样、非出血性腹泻为突出表现，严重时可引起肠穿孔，甚至病死。

     恶心呕吐易刺激患者产生焦虑恐惧情绪，针对性地给予患者情感支持和心理疏导，并在治疗前后予以适量止吐药，可有效预防胃肠道毒性。CSCO 指南根据腹泻程度将结肠炎分为 1~4级，3/4 级结肠炎是治疗中断的常见原因。对此，护士需密切监测患者有无腹泻引起的脱水症，严重时予皮质类固醇、补充电解质治疗；观察粪便颜色、性质、次数和量，保护肛周皮肤完好；指导进食清淡易消化的软食或半流食，避免辛辣、生冷、高纤维饮食，必要时饮用含钠、钾的饮料；嘱患者卧床休息、注意腹部保暖，减少体力消耗和胃肠蠕动。

     内分泌系统毒性

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     内分泌 irAEs 包括甲状腺功能紊乱、自身免疫性糖尿病和下垂体炎，发生中位时间约在治疗后9～10周，发生率约为10%。甲状腺功能紊乱中甲状腺功能减退最常见，表现为头晕、乏力、易激惹、食欲亢进等，少数仅表现为乏力；下垂体炎常见症状有头晕、头痛、恶心呕吐、发热、食欲减退和乏力；ICIs 相关性糖尿病较为罕见，症状隐匿、起病迅速、血糖波动大，短时间内可出现糖尿病酮症酸中毒，易危及生命。

     内分泌 irAEs 症状多为非特异性且内分泌腺之间相互影响，不利于鉴别诊断，故需定期监测内分泌腺功能。甲状腺及肾上腺皮质功能异常时，遵医嘱给药治疗，告知患者充分休息与适当活动，注意保暖；指导患者每日饮水 >2000 ml，进食高蛋白、高维生素、粗纤维食物，少量多餐，养成良好的排便习惯。患者出院时，应加强用药宣教、指导家属密切观察患者行为和精神状况，异常时及时就医。

     肝脏毒性

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     肝脏 irAEs 最常见的是肝炎，发生中位时间约在治疗后8～12周。单药治疗时发生率约为5%～10%，联合用药时上升至25%～30%。临床表现为无症状性转氨酶水平升高伴胆红素水平轻度升高，严重者可呈爆发性肝炎。

     ICIs 治疗前需评估患者有无活动期自身免疫性疾病或病毒性肝炎。肝功能损害患者建议每周监测肝功能指标，直至恢复至基线水平。遵医嘱常规使用护肝药，必要时停用 ICIs，予皮质类固醇静脉治疗，症状减轻后逐渐减少用量，持续时间不少于 4 周；嘱患者禁烟酒，进食高蛋白、低脂肪、高维生素清淡食物；密切观察患者皮肤和粪便颜色、出入量等病情变化。

     免疫相关性肺炎

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     免疫相关性肺炎发生率<5%，发生时间取决于肿瘤类型。表现为胸闷、气促、咳嗽、胸痛和呼吸困难，肺部 CT 显示不透明的磨玻璃样变。ASCO/NCCN 指南建议综合临床症状、影像学表现及耗氧量确定免疫相关性肺炎分级。

     研究显示，既往行胸部放疗、吸烟可能是免疫相关性肺炎的危险因素，入院时应及时筛查并进行监护。发生免疫相关性肺炎时，保持患者呼吸道通畅、纠正低氧血症至关重要，对此应注意以下护理要点：

     ① ICIs 治疗患者为肿瘤患者且免疫力低下，应予以保护性隔离。

     ②嘱患者卧床休息，指导雾化及有效排痰的方法，予吸氧、抗感染等专科护理。

     ③密切监测生命体征尤其血氧饱和度、体温变化。

     罕见irAEs

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     罕见 irAEs 发生率低，起病迅速、致死率高。其中，心脏 irAEs 发生率<1%，可能无症状，或出现呼吸困难、疲劳、心悸、胸痛、晕厥、心律失常。肾脏 irAEs 发生率<2%，表现为急性间质性肾炎，甚至肾衰竭。神经 irAEs 发生率约为3%，表现为头痛、头晕、震颤、麻痹、肌阵挛等，严重时可发展为脑炎、重症肌无力、格林 - 巴利综合征等。

     用药前护士应进行基线评估，帮助控制心血管等相关基础疾病。用药早期密切观察患者有无发病征兆，发生罕见 irAEs 时，请专科医生会诊，配合医生抢救，并警惕有无其他 irAEs 同时发生。

     参考文献：许秀梅, 崔苗苗, 雒晓燕,等. 免疫检查点抑制剂治疗恶性肿瘤的免疫相关不良反应及护理[J]. 中国医药科学, 2023, 13(1):5.

     来源：网络

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