减少错误的瑞士奶酪模型—工具 | 拆书志
2018/1/6 18:06:45 YUNZHI学习场
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减少错误的瑞士奶酪模型
是人就会犯错，有些人会从错误中学习，有些人会重蹈覆辙，有些人甚至犯错后一蹶不振。本节介绍的可降低失误率的瑞士奶酪模型是从错误中吸取经验的典范，模型还是来自《史上最简单的问题解决手册》，照旧进行秋叶式改造。
■ 知识介绍
说起来，因为缺乏对错误的正确认识，我们往往混淆了不同类型的错误。我用大家都知道的感情为例来具体说说错误可以分为几种。
1.真正的错误：执行错误的流程时发生的，比如离婚就是因为当初在错误时间和错误的人结合。
2.中断：忘记部分流程时发生的错误，比如分手，你忘了如何对待一个人，如果你想起他的好，还可以复合。
3.疏忽：虽然流程正确无误，但执行不当的话，就会犯这样的错误。比如表白，流程是对的，但是选错了对象或者时间，结果一样是失败。
造成错误的原因也不同，下面以追求女生失败为例子具体讲解下：
· 因为缺乏技能训练，比如缺乏搭讪技能；
· 因为缺乏规则培训，比如见面几次就毛手毛脚；
· 因为缺乏有关知识，比如情人节给女孩子送什么礼物好；
· 因为缺乏正确心态，比如我注定就没有人爱。
造成错误的诱因也可以分几种：
· 跟人员有关，比如又被女神拒绝了；
· 跟技术有关，比如不会玩微信，错过查找在附近的人；· 跟体制有关，比如分在大机械学院，没有妹子怎么办；
· 跟其他因素有关，比如时机、气候、情绪，等等。
针对这些错误，詹姆斯·瑞森提出了瑞士奶酪模型。瑞士奶酪模型也叫Reason模型或航空事故理论模型，其主要思想是：组织活动可以分为不同层面，每个层面都有漏洞，当不安全因素像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被称为瑞士奶酪模型。
一个完全没有错误的世界，就好像没有洞的奶酪一样。可在真实的世界里，把奶酪切成薄片，每一层薄片都有许多洞，这些洞就是发生错误的管道。如果所犯的错误只是穿透一层，就不会被注意到或是造成什么影响。如果这个错误造成的洞穿透多层的防卫机制，就会造成大灾难。这个模型适用于所有会因为错误造成致命后果的领域。
需要高度可靠性的组织机构，会主动收集和分析涉及人为失误的所有环节，努力控制这种多样性，不断地对可能的失效模式设计预防对策。瑞士奶酪模型就是在航空业为了降低商用飞行故障率，在航空维修人为因素管理模型基础上总结出来的。
瑞士奶酪模型提出后在航天、航空、海事、交通、医疗等行业引起了广泛关注和重视，这些行业的研究人员围绕这个模型的核心理念发表了大量的论文。
瑞森的理念核心是将维修差错因素进行分级管理，认为事故的发生是由非安全的组织因素、非安全的监管因素、非安全的预先处理导致的，这个人为事故分析模型后来成为了工业标准。
■ 扩展思考
人犯错误是难免的，所以瑞士奶酪模型就是要为人为失误建立一个系统保障，尽量创造一个不容易犯错的环境。
奶酪中孔洞的来源无非是两种：主动失效和潜伏失效。主动失效是人所做的不安全行为，比如我们前面提到的各种错误，例如苏联切尔诺贝利核事故中，工人用违法程序把不间断电源关闭了，从而导致核反应堆芯发生灾难性爆炸。
潜伏失效是系统内不可见的原因，来自设计师、程序员或者高层人员的决策。这些设计、决策也许是错误的，或者本可以设计得更好。这些设计或决策可能会在工作
时带来人为失效，成为引发错误的因素。
潜伏失效会一直隐藏在系统中，直到与系统中的主动失效因素结合造成事故，就好比光线终于穿过了一组瑞士奶酪的孔一样。
20世纪90年代，美国的一位医生在忙乱中错将乙醚当氧气输给病人，造成病人当场死亡。病人家属很不满，对医生提出指控。医院领导出面解释说：“这不是医生的错，问题是由乙醚接头与氧气接头可以通用造成的，在紧急情况下医生难免出错，这是医院的管理有问题。”病人家属表示理解，放弃了对医生的指控。
通过这个案例，全美的氧气插管接头从此均换成了专用接头。这样，医生即使在慌乱的抢救中抓错了氧气插管也无妨，因为那是插不进去的，从此，全美再也没有第二例类似的悲剧发生。
在中国，将氯化钾当氯化纳进行静脉推注而造成病人死亡的案例，就重复发生过多起，发生后就将药师和护士抓起来判刑。
其实，要防止类似悲剧继续发生是很容易做到的，只要将氯化钾和氯化纳注射液的外包装和安培的颜色与标志做个醒目的区分就行了。但我国就是没有人要求厂家做这方面的改进，致使类似悲剧不断重复发生。
假如用瑞士奶酪模型进行事故分析，那么分析过程将接近下图：
瑞士奶酪模型告诉我们，我们犯的大部分错误并不必然导致最坏的结果发生，除非我们犯了一连串的错误。所以在我们犯下一个错误的时候，冷静下来，也许就能避免更多的连锁错误。
如果真的发生最坏的结果，那么一定有一系列错误需要我们找出来修补，务必要找到系统里面的隐性失误。
■ 拆书建议
瑞士奶酪模型是系统思维的一个运用，对于我们系统分析出现的问题颇有启发意义。
1.结合你的职业或行业想想，有无可能应用瑞士奶酪模型分析一个错误背后的隐性原因，而不仅仅停留在显性责任人上？
2.结合你找到的原因，能否建立错误的分级对待机制，不同的错误可以应用不同的处理流程和响应速度，比如软件行业的BUG，并不是发现了就会第一时间响应，这之间需要有一个评估。
3.当你看到一个错误时，想一想到底谁才是真正的责任者，是一定会犯错误的人，还是设计或者决策中产生的隐性错误，导致一定会出现犯错结果的那个人？还有，哪些发现的错误其实对最后责任而言，是一个无关的错误？当然，它完全可能在下一次造成其他类型的失误。
用王尔德说过的一句话作为结尾：“‘经验’是每个人为自身错误所赋予的称谓。”
作者 | 秋叶
整理 | 麦克
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