【周末医案】慢性盆腔炎反复难愈？名中医有好治法，效果绝佳！
2023/4/16 7:00:00 养生中国
盆腔炎性疾病(PID)属中医“妇人腹痛”“带下病”“癥瘕”“不孕症”等范畴。PID主要表现为反复发作的下腹坠胀疼痛、腰骶酸痛，可伴有带下量多、盆腔包块，严重时可致不孕。
全国名中医杜惠兰是河北中医学院主任医师、教授，擅长治疗各种妇科疾病，疗效显著，现将其治疗慢性盆腔炎性疾病(SPID)的诊治思路及治疗经验分享同道。
分型论治
01湿热瘀结证
湿为阴邪，易阻滞气机，感受湿邪，气血运行不畅，则下腹隐痛难愈；湿邪易袭阴位，见带下量多。
湿热困脾，水湿不化，则胸闷纳呆，大便溏泄。
湿邪蕴里化热，阻滞冲任胞宫，日久可致气血瘀阻，不通则痛。
《兰室秘藏·妇人门》载：“湿热下迫，经漏不止，淋漓不断，腹中作疼，乃湿热邪气客于胞中，留滞血海作疼也。”
临证见下腹隐痛或疼痛拒按，痛连腰骶，低热起伏，经行或劳累时加重，带下量多，色黄，质黏稠，胸闷纳呆，口干不欲饮，大便溏或秘结，小便黄赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。
常用药物有红藤、败酱草、蒲公英、赤芍、牡丹皮、苍术、白术、黄柏、鱼腥草、木香、香附、党参、炒山药、桑寄生、炙甘草。若见脓肿，加五味消毒饮；若脓肿但无热象者，酌加生薏苡仁、路路通、皂角刺；若湿邪甚，腹胀痛者，加茯苓、厚朴等行气祛湿；带下量多、黄稠者，加黄柏、车前子以清热利湿止带；便溏者，加白术、薏苡仁健脾燥湿。
02气滞血瘀证
肝主疏泄，调畅气机，若肝气郁滞，则气机不畅，气不行血则为瘀滞。
《女科经纶》言：“经事来而腹痛，不来腹也痛，皆血之不调故也。欲调其血，先调气。”
见少腹胀痛或刺痛，经期或劳累后加重，经血量多有块，块下痛减，带下量多，婚久不孕，经前情志抑郁，乳房胀痛；舌紫黯，有瘀点瘀斑，苔薄，脉弦涩。
常用药物有五灵脂、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、红花、枳壳、甘草。若体质强盛者，加三棱、莪术活血消癥；若烦躁易怒、口苦，加栀子、夏枯草以疏肝清热；乳房胀痛者，加青皮、郁金、川楝子以疏肝理气。
03寒湿瘀阻证
寒为阴邪，易伤阳气，寒邪凝滞胞脉，血为寒凝，则月经量少或错后。
《素问·太阴阳明论》曰：“伤于湿者，下先受之。”
寒湿之邪阻滞下焦，则带下淋漓。临证见下腹冷痛或坠胀疼痛，经行腹痛加重，得热痛缓，经行延后，量少色黯，带下淋漓；舌质黯，苔白腻，脉沉迟。
常用小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂。若阳虚阴寒内盛不孕，加附子、紫石英、淫羊藿、巴戟天等；若白带增多，酌加党参、白术、薏苡仁；有包块者，酌加皂角刺、三棱、莪术；若湿瘀互结导致不孕或形成包块，可用桂枝茯苓丸加减；若积水严重，酌加水蛭、莪术以行气破血逐瘀。
04气虚血瘀证
《医林改错》言：“元气既虚……必停留而为瘀。”
瘀结于冲任胞宫，日久可见包块。经行气血下行，加重瘀滞，则见经行疼痛加重。
临证见下腹部疼痛或结块，缠绵日久，痛连腰骶，经行加重，经血量多有块，带下量多，疲乏无力，食少纳呆；舌淡黯，有瘀点瘀斑，苔白，脉弦涩无力。
常用药物有生黄芪、党参、白术、山药、天花粉、知母、三棱、生鸡内金、莪术。若下腹疼痛较甚，加延胡索、香附以行气止痛；湿盛者，加薏苡仁、苍术、绵萆薢以健脾利湿；腹泻者，重用炒白术以健脾止泻。
05血瘀肾虚证
外邪与瘀血搏结，日久可见畏寒肢冷、夜尿频多等肾阳虚症状，即“久病及肾”，症见下腹坠痛或刺痛，腰骶酸痛，经行腰腹疼痛加重，带下量多，色白或黄，经血色黯有块，神疲乏力，面色晦暗；舌质黯，或有瘀斑瘀点，脉沉涩。
常用药物同气滞血瘀证。
若腰痛明显者，加狗脊；腹痛较甚，加延胡索、苏木活血化瘀止痛；若阳虚明显，以内补丸加减；若血瘀肾虚形成不孕或包块，可选金匮肾气丸合桂枝茯苓丸加减。
治疗特色
01内外同治，多法并用
中医学特色疗法历史久远，早在《金匮要略》中即有仲景采用针刺、浸洗、坐药和导法治疗妇科疾病的介绍。
杜惠兰治疗SPID多将口服中药、中药保留灌肠与中药外敷、电疗等物理疗法相结合，通过口服中药的或清或补，灌肠的局部治疗和烤电促进药物吸收，能够起到内外同治、多管齐下、缩短治疗时长、有效减轻症状的作用。
02补虚祛邪，清补相宜
SPID的治疗重在审证求因论治。当辨证有湿热、寒湿、气滞、血瘀等邪气阻滞胞宫脉络时，治疗以祛邪为主；反复发作日久可造成脾虚、气虚和肾虚等证型，故本病重在辨证，兼顾祛邪和补虚。
杜惠兰在治疗疾病时，注意动态观察患者病情变化，当病机发生改变，会及时调整治疗原则，避免矫枉过正。
03调畅情志，条达气血
《类证治裁》言：“凡病无不起于郁。”
《女科经纶》云：“凡妇人病，多是气血郁结，故治以开郁行气为主。”
本病多有反复发作病史，慢性盆腔痛及输卵管性不孕给患者造成较大困扰，患者常因病致郁，因郁重病。
杜惠兰每多强调用药注意添加疏肝理气解郁中药，并多倾听患者诉求，加强沟通，改善焦虑。
04监控妊娠，及早安胎
SPID患者可因病造成输卵管阻塞性不孕，多为育龄期盆腔炎性不孕女性的主要诉求，祛湿逐瘀中药有疏通输卵管功效，但因治疗时间短或患者个体因素易造成输卵管通而不畅，故杜惠兰在治疗SPID时，十分注重患者月经周期及经量变化，常嘱患者在治疗中使用工具避孕，一旦月经推迟，及时查血人绒毛膜促性腺激素(HCG)，排除妊娠，确定妊娠要立刻停用三棱、莪术、皂角刺等峻猛伤胎药物，排除宫外妊娠后及时保胎治疗。
典型医案
患者，女，24岁，2017年5月8日初诊。诉腹痛、腰酸胀3个月。
患者2年前行人工流产术后出现腹腰痛、发热、全身无力，于上海某三甲医院诊断为PID，予中药口服，配合中药保留灌肠、中药热敷等治疗后痊愈。3个月前经期第5天性生活，后出现腹痛、腰部不适，口服金刚藤颗粒等药后，腹痛好转，余症状效果不显。
现略有腹痛，腰部牵扯痛、酸胀，腰痛如折，带下量可，色淡黄，无异味及瘙痒，小便黄，大便调，舌暗红，苔微黄厚腻。
诊断：(湿热瘀结型)妇人腹痛(西医称为SPID)。
治法：清热祛湿，散结止痛。
给予红藤败酱汤加减：红藤30g，败酱草15g，苍术10g，白术10g，赤芍9g，白芍10g，牡丹皮10g，黄柏10g，蒲公英30g，栀子10g，川牛膝15g，丹参10g，桑寄生20g，续断15g，炒杜仲20g，柴胡10g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。
5月18日二诊：述仍有腰骶坠胀不适，偶有劳累及生气时两侧少腹胀痛，性急易怒，唇周长痘，小便黄，大便调，舌脉同前。上方去栀子、川牛膝，加川楝子15g，车前子12g。7剂，煎服法同前。以灌肠方日1次保留灌肠，5剂，药用：红藤30g，败酱草30g，蒲公英30g，银花15g，连翘15g，紫花地丁15g，制大黄10g，栀子15g，鱼腥草30g，野菊花10g，牡丹皮10g。
后患者就诊主症以少腹胀痛、睡眠欠佳为主。连续治疗半年余，未再诊。
按 此例患者于经期余血未净时性交，胞宫大开，引动内邪，正虚邪盛导致PID发作。腰为肾之府，久病及肾，则患者自觉腰痛如折；肝肾同居下焦，肾藏精，肝藏血，精血同源互生，若精亏血少，则肝失所养。肝体阴用阳，血虚不能濡养肝阳，则肝气愈盛，少腹胁肋为肝所主，气逆妄行，则少腹胀痛，性急易怒。本例患者初为经期不节性生活的湿热瘀结证，后经祛湿清热治疗后转变为肝气郁滞的气滞血瘀证，可见在治疗本病过程中要实时观察病机转变，审证求因，审因论治。
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编辑：高继明 审核：朱蕗鋆
来源：中国中医药报 作者：陈静 管凤丽 张拴成 河北中医学院
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